刘力(黑龙江哈尔滨市阿城区阿继医院150302)
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0116-03
【摘要】原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤,肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型,高发区HCC可占90%以上。发病率男多于女,发病高峰年龄40～49岁。现将近年笔者运用CT诊断肝细胞癌的经验经验总结如下。
【关键词】原发性肝细胞癌诊断
临床资料
整理我院2002年6月至2008年6月间CT检查并为手术病理证实的原发性肝细胞癌42例，其中男30例，女12例;年龄32～79岁，平均年龄55.4岁。上腹疼痛34例，发热8例，黄疸12例，可扪及上腹包块16例，超声检查发现肝内占位性病变42例，既往无乙肝及肝硬化病史，甲胎蛋白(AFP)均为阴性。
(一)总述
肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性肝恶性肿瘤的75％一85％。世界各地发病率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较低，我国为高发区。任何年龄都可发病，40～49岁发病率最高，男性明显多于女性。临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，约1/3～1/2患者有低烧。黄疸为晚期症状。有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂、出血性休克，消化道出血以及高烧等。
肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占80％左右。同时，肝硬化患者中有25％～40％合并肝细胞癌。此外，HBsAg阳性者、特发性血色病、α1抗胰蛋白酶缺乏症以及巴德一基亚里综合征(Budd—Chiarisyndrome)等肝细胞癌的发生率也高。
肝细胞癌的病理分型，1901年Eggel将之分为结节型、巨块型、弥漫型，一直延用至今。
结节型：肿瘤呈结节状，与周围组织境界清晰，可有纤维性假被膜，一般早期无或极少向被膜外浸润及形成门静脉内瘤栓。此型约占肝癌的50％以上至2／3。分为①单结节型：与周围组织境界清晰，尤其合并肝硬化者有明显的纤维性假被膜形成，称为包被型肝癌。此外，在癌结节的周围可有子结节，并可相互融合而继续增殖，此时其被膜的一部分于癌结节内残留呈纤维性间隔，其内有时也包含门静脉支。②多结节型：为多中心发生或肝内转移，可见二个以上基本相同的癌结节。
巨块型：癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清晰、不规则，形成巨大肿块，可占据一叶。其内常有坏死，周围可有子结节，常形成门静脉内肿瘤栓子。此型约占33％左右。
弥漫型：肿瘤呈5～10mm直径大小之无数散在性小癌结节，可相互融合。分布于全肝，结节大小比较一致，一般不超过肝小叶大小。全部合并肝硬化，癌结节与假小叶呈置换性增殖，部分两者鉴别困难。肿瘤在肝窦中呈浸润性生长，并有向血管内浸润、生长、进展趋向，常于门静脉、肝静脉内形成瘤栓。此型比较少见，统计占5％左右。
特殊型：①外生性肝细胞癌：为带蒂或无蒂向肝外突出并形成巨大肿瘤。此型肝细胞癌一般发生于肝被膜下，向肝外生长发育，或以肝副叶及异位性肝组织为发癌中心。②小型肝细胞癌：详见后述。
与影像诊断有关的病理组织学特征为：①肿瘤由肝动脉供血，癌结节内分布有动脉性肿瘤血管。肿瘤组织间之血窦形成及动静脉瘘均很明显。②门静脉、肝静脉内瘤栓发生率高。③肿瘤与周围组织交界部分可见血管丰富之结缔组织被膜。这种癌结节内可见间隔。有被膜形成之包被型肝癌比浸润型预后好。
(二)CT表现
平扫：平扫时，肿瘤一般呈低密度改变；少数与周围肝组织呈等密度，若无边缘轮廓的限局性突出，很难发现病变；极少数显示为高密度。据统计，肿瘤内产生钙化的约占5％以下。
当合并脂肪肝时，与肝实质呈等密度及高密度者为肝细胞癌之特征性所见。因病理分型不同，有不同的CT表现。
结节型与周围肝组织界线清楚，肿瘤呈类圆形，部分于周围可见完整或不完整的更低密度的环状带，即假被膜，肿瘤内常形成间壁而密度不均一。另外因肿瘤缺血、坏死，其内部可出现更低密度区域。
结节型肝细胞癌可为单结节或多结节。
有时可见肿瘤存在之肝段呈低密度改变，这是由于肿瘤向门静脉浸润并压迫门静脉，造成门静脉狭窄、闭塞，致使门静脉血流减少，而致肿瘤周围肝实质营养障碍。
巨块型形成巨块状，占据肝脏一叶或一叶之大部分，因向周围浸润而边缘不锐利，肿瘤内多有坏死，而呈不规则之更低密度区域。周围常有子灶。
弥漫型为弥漫性小结节，平扫难以显示。可见肝呈弥漫性肿大、肝硬化、及门静脉内瘤栓形成。
增强扫描：肝细胞癌血供丰富，动态扫描、螺旋CT扫描之动脉期可见肿瘤明显增强效果。小型肝细胞癌常为均一增强浓染，大肝癌由于内部形成间壁，有不同的血管结构，而呈不均匀增强效果，其差别较大。
时相变化，肿瘤增强效果减退，其密度下降，当肝实质被造影剂增强时，即门静脉期，肿瘤则呈现低密度改变，此时，比平扫时病变范围略显缩小，边界较之清晰。这主要由于肝癌约90％一99％由肝动脉供血，而周围肝实质约80％由门静脉供血，两者表现的增强效应因时相不同而致。典型者于造影剂注入后30s，肝细胞癌与周围肝实质之CT值即发生逆转，竹本等统计约77％呈现上述典型程序。Hosoki等叙述肝细胞癌之动态CT有如下程序：①动脉期肿瘤明显增强，但仍比周围肝实质密度低。②动脉期开始肿瘤呈高密度，很快即变为低密度。③动脉期肿瘤呈高密度，至门静脉期仍比周围肝实质密度高。
此外，平扫时，因门静脉供血减少而致肝细胞癌以外肝实质之低密度改变，于动脉期增强时，可见一过性高密度征象，是因肝动脉血流代偿性增加之故。
动脉、门静脉短路时，动脉期增强可见肝细胞癌同其周围肝实质的一部分呈高密度征象，提示肿瘤的门静脉浸润。
被膜之增强特点为：平扫时，被膜显示为肿瘤边缘的低密度环状带。增强时，显示为肿瘤周围之环状增强。打田日出夫将其动态变化分为三种类型：①平扫时表现为低于肿瘤密度之环状带，增强后与肿瘤呈等密度。②平扫时与肿瘤呈等密度，增强后为高于肿瘤密度的环状带。③平扫时呈低于肿瘤密度的环状带，增强后呈高于肿瘤密度的环状带。
从被膜增强的时间来看，一般动脉期不被增强，至少在37s以后开始增强，在3min以后显示增强的比率最高。分析肝细胞癌之肿瘤内部及被膜之增强特点，动态变化特点，对鉴别肝细胞癌、血管瘤、肝转移癌有很大价值。
根据CT图像难以判断被膜是否被癌浸润，部分被膜的破坏中断，有可能是癌已浸润至被膜外的征象。
肝细胞癌的其他CT表现：①静脉内肿瘤浸润：肝细胞癌向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润，生长时，可形成肿瘤瘤栓。这是肝细胞癌比较特征性所见。当门静脉主干及其一级分支、肝静脉主干、下腔静脉等粗大静脉内存在瘤栓时，CT可以显示。平扫表现为血管内低密度区域，增强后表现为血管内充盈缺损征象，相应血管常伴有扩张。此外，当门静脉的1、2级分支内有瘤栓形成时，其所属区域之肝动脉血流量代偿性增加，于增强之动脉期可显示肝叶、段之微弱的密度差异。同时正常肝组织因门静脉血供减少而萎缩，癌组织也因代偿性增加的动脉血供而促进增长。而位于末梢侧之门静脉瘤栓的诊断就较困难，CTAP检查较为敏感，除可示门静脉内瘤栓外，还可见此范围内呈扇形之低密度区；另外肝静脉瘤栓有时一直可发展至右房内，引起急性心跳停止，瘤栓破碎时，可产生肺栓塞。瘤栓位于右肝静脉下方时，可伸入肝内下腔静脉，并可完全阻塞之，而形成继发性巴德一基亚里综合征。②胆管内肿瘤浸润：据统计，肝细胞癌伴有肝内胆管扩张的发生率为14．4％，小肿瘤很少发生。肿瘤向胆管内直接浸润、发育，可形成胆管内瘤栓，比较少见，据统计，其发生率约在13％左右。同时多合并门静脉及肝静脉内瘤栓。CT可显示肝总管或大分支内瘤栓，确诊需靠胆道造影，尤其对于末梢部位者，一般形成胆管内瘤栓之肝细胞癌多属乏血型，周围又有扩张的胆管，故与肝内胆管癌应注意鉴别。直接显示出胆管内瘤栓及伴随的门静脉瘤栓征象，对诊断极为重要。③肝内转移：肝细胞癌的肝内转移方式有经门静脉性肝内转移及经肝动脉性肝内转移两种。前者，癌细胞经肿瘤周围之门静脉系，着于末梢侧或中枢侧之肝实质内，形成转移灶。若合并向肝门侧的动脉、门静脉短路，可转移至对侧肝等较远部位；后者多经由其他脏器肝细胞癌转移灶再循环入肝动脉血，引起肝动脉性肝内转移，此方式只见于晚期患者。表现为肝内两叶均一大小转移灶，易发生在近肝被膜部位。结节型及巨块型均可伴有肝内转移灶，也称为子结节。平扫及增强之后病变密度变化特点基本与原发灶相同。④肝细胞癌破裂出血：肝细胞癌破裂，可于肿瘤内见出血灶，CT检查时，平扫可见肿瘤内斑片状高密度新鲜出血灶，也可为腹腔内广泛性出血；还可形成肝被膜下血肿，CT可见肝被膜下，沿肿瘤表面之月牙形血肿征象。⑤肝硬化：据统计，肝细胞癌约有80％合并肝硬化，因此，CT可伴随之肝硬化所见。⑥肝外浸润及转移：肝细胞癌向周围邻近脏器直接浸润极少。大型肝细胞癌或近横膈面发生的肝正常部分受扩张的膈下动脉供血，而产生向横膈的直接浸润，并可进而浸润胸腔。但除晚期者外，极为少见。肝左叶与胃前壁相邻接，但肝细胞癌向胃直接浸润的发生率极低。肝细胞癌还可直接浸润肝镰状韧带及胆囊，也极少见。此外，关于肝细胞癌的远隔转移，早期发生率低，晚期可发生血行转移、淋巴转移及腹膜种植性转移。血行转移最多见的部位为肺、肾上腺、骨，少见为脾、脑；淋巴转移首先发生的部位，据统计肝门部为15％、胰头部11％、主动脉周围8％等；除晚期少数患者产生癌性腹膜炎外，肝细胞癌极少发生腹膜转移。肝细胞癌自然向腹腔内破裂、术中操作及活检穿刺引起大量癌细胞散布于腹腔时，可产生腹膜种植性转移。
(三)关于小型肝细胞癌
小型肝细胞癌的定义及其肉眼形态：对小型肝细胞癌的定义，有其时代变迁。1977年Okuda提出，肿瘤最大径在4．5cm以下的单发灶，或具有4个以下复数灶，而最大者直径在3．5cm以下的肝细胞癌称之为小型肝细胞癌；后于1982年Chen等提出，最大径在3cm以下者称为小型肝细胞癌；1983年日本肝癌研究会提出，最大径在2cm以下的单发癌称为小型肝细胞癌；中国肝癌病理协作组的标准是：单个癌结节的最大径在3cm以下，多个癌结节其数目不超过两个，其最大直径总和在3cm以下者称小型肝细胞癌。
小型肝细胞癌的肉眼形态分为四种类型：①单结节型：由单一结节构成瘤体。②单结节周围增殖型：在一个主体单结节周围有小结节增殖。③多结节结合型：由数个小结节相结合构成瘤体。④块状型：肿瘤呈块状，边缘不规则。
小型肝细胞癌的影像学诊断：关于各种影像学方法诊断小型肝细胞癌的敏感性，日本国立癌中心对手术病理证实的135个小型肝细胞癌灶，对照术前各种检查方法之敏感性：B超及CT均为84％、血管造影81％、CTA82％、CTAP91％、碘化油CT93％，其中lcm以下者，B超及CT均在50％以下，CTAP67％，碘化油CT83％。
在小型肝细胞癌的定位诊断中，比较各种影像学方法，需注意以下问题：①B超检查于横膈下易形成死角，对肝左叶边缘附近病变易被遗漏。尤其当合并肝硬化时，因肝脏萎缩变形，加之肠管上移，对发现小病变大为受限。②CT检查于肝上、下缘及肝左叶外侧段因部分容积效应易产生假阳性及假阴性。此外，肝左叶之膈下区域与心脏相邻，DynatnieCT早期时相因心室内造影增强，易误认为肝肿瘤染色增强，应以注意。另外，造成假阴性的最大原因是患者呼吸运动造成的层面缺失，但可用螺旋CT之连续扫描来克服。③血管造影检查，因肝左叶外侧与脊柱重叠，小病变难以诊断，而应用DSA可大为克服。一般肝细胞癌血供丰富，易于显示病变。而对其血供不丰富者易产生假阴性。④碘化油CT有很高的检出率，但也有个别假阳性病例之报告，如个别病例碘化油非特异性停滞于肝再生结节内、肝被膜下及胆囊床之坎特利(Cantlie)缘附近等。⑤CTA对血供不丰富之小型肝细胞癌，因强化不明显也会出现假阴性。⑥CTAP在小型肝细胞癌的检出方面，有极高的敏感性，但缺乏特异性。对位于肝脏表面的病灶，因部分容积效应也容易被遗漏。⑦MRI检查可发现小型肝细胞癌，但肝左叶边缘因受心脏及主动脉搏动影响，其检出率与CT相差无几。
在小型肝细胞癌的定性诊断中，一般当肿瘤直径达2～3cm时，具有被膜之肝细胞癌于B超，CT、血管造影及MRI等检查中，若能显示出结节中之结节的内部结构特点，则可定性诊断。CT平扫肿瘤呈低密度，被膜显示不清。于增强动脉时相(或dynamiCCT早期时相)可见肿瘤内部呈多结节状之不同密度增强；门静脉期时相肿瘤再度呈低密度征象，被膜此时显示为肿瘤周围的高密度环。
肿瘤之“结节内结节”及其内间壁征象在定性诊断方面有重要意义，但lcm以下小型肝细胞癌之影像学表现与上述有很大不同。B超、CT、血管造影常难以显示肿瘤内御结构特征，定性诊断常存在一定困难。dynamicCT可根据不同时相观察，显示肿瘤增强程度动态过程，达到定性诊断目的。CTAP肿瘤显示的低密度，在发现病变方面敏感性很高但缺乏特异性。CTA肿瘤表现为高密度影像，在小型肝细胞癌的定性诊断方面具有特异性，三者相结合，对小型肝细胞癌的定位、定性诊断有着重要意义。
(四)几种特殊类型的肝细胞癌
肝外发育型(外生型)肝细胞癌：从肝表面向腹腔发育突出的肝细胞癌为肝外发育型，或称为外生型肝细胞癌，比较少见。
肝细胞癌发生部位有：①肝副叶。②里德耳叶(Riedellobes)。③以肝生理或病理性变形为基础的突出部分。
分为两种类型：①突出型：此型与肝组织呈广基性连续。②带蒂型：与肝组织以明确的蒂相连。此型从肝副叶发生的可能性大。前者，肝外寄生动脉不丰富；后者，缺乏肝脏供血动脉，可见丰富的来自周围脏器的供血动脉(称为寄生动脉)。
异位性肝细胞癌：肝以外的其他脏器内存在迷走性肝组织称为异位性肝，它与肝脏本身无连续性，从这些迷走肝组织发生的癌称为异位性肝细胞癌。一般也见不到来自肝脏的供血动脉。
尾状叶肝细胞癌：尾状叶肝细胞癌发生率低，统计资料只占肝细胞癌的0.5％。
尾状叶在解剖学上属一特殊部位，它近于肝门、门静脉走行于腹侧，下腔静脉走行于背侧。此部位门静脉及肝静脉的分支都很短，原发癌一般都较小，但早期即可产生广泛性肝内转移以及门静脉、下腔静脉内瘤栓形成。
硬化型肝细胞癌：发生于肝硬化肝内，为一种特殊类型肝细胞癌。病理组织学可见大量纤维组织中有散在的癌细胞，肉眼观肿瘤呈白色、坚硬。临床约69％左右的患者伴有高钙血症。
纤维板层样肝细胞癌：为肝细胞癌的一个亚型，1965年Edmondson首先报道，其后，一些学者相继有报告，而Berman及Craig等进一步进行了临床病理学方面的研究与探讨。
发生于无肝硬化之年轻患者(15～35岁)，约占肝细胞癌的1％～2％。无男女性差别，肝功能一般良好，AFP升高者在10％以下。
肉眼形态可见肿瘤边缘有分叶状凹凸，中心为纤维化改变，切面观与限局性结节性增生很类似。
在影像学诊断方面，除具有肝细胞癌之影像学特征外，CT增强可见肿瘤中心呈低密度区域，还可见钙化。极少有动脉、门静脉短路及门静脉内瘤栓形成。产生钙化的肝细胞癌：肝细胞癌内产生钙化极少见，此钙化灶分布不均，多偏于一侧，呈密集化倾向。大肠癌之肝转移癌内钙化常为点状、同心圆状。
参考文献
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