广西医科大学附属民族医院儿科
【摘要】轮状病毒肠炎是秋冬季小儿常见病及多发病，在临床工作中，轮状病毒肠炎合并心肌损害的病例逐年增多，其发病机制及临床意义值得我们探讨。由于临床医生往往注重于原发病的诊治，忽略了轮状病毒感染导致的心肌损害，尤其那些临床无特异表现或仅有心肌酶增高而无症状的心肌损害，以致延误了治疗的最佳时机，导致心肌炎、严重心律失常甚至心肌病的发生。因此需要临床医生早期诊断及选用有效的治疗措施，避免严重并发症的发生。本文就轮状病毒肠炎导致心肌酶增高的意义及西医治疗措施作一综述。
【关键词】轮状病毒肠炎；心肌损害；机制；临床意义；治疗
轮状病毒肠炎（rotavirusenteritis）俗称“秋季腹泻”，好发于6-24个月的婴幼儿。轮状病毒除肠道感染外，可累及呼吸系统、中枢神经系统及其他系统，心肌也可同时受损。近年来发现该病伴心肌损害的病例有逐渐增多的趋势。国外应用免疫组化和原位PT-PCR方法，从2例轮状病毒（rotavirus，RV）感染死亡患儿的心肌组织中获得RV感染的直接证据[1].国外学者发现轮状病毒感染会出现心肌肥厚、变性、坏死，同时在轮状病毒感染死亡患儿的心脏组织微血管内皮细胞中检测到人轮状病毒RNA（HRVRNA），证实了HRV能吸附、进入心肌细胞[2]。国内学者也报道了HRV感染患儿血清中肌酸激酶同工酶（CK-MB）及天冬氨酸转移酶（AST）和丙氨酸转移酶（ALT）升高，考虑可能与病毒血症侵犯心肌或继发免疫损伤有关[3]。
心肌酶谱、肌钙蛋白和心电图是监测心肌损害的最重要指标，通过检测这些指标可了解心肌受损状况。其中肌酸激酶（CK）是一种器官特异性很强的酶，其同工酶CK-MB几乎只存在于心脏，平素血清中含量甚微，心肌损伤时活力上升快，是心肌损伤特异而敏感的指标[4]。心肌肌钙蛋白I是一种高度敏感，高度特异的反映心肌损伤的血浆标志物。其出现早，持续时间长，对可疑病例应尽早做cTnI检测，为早期诊断心肌损伤提供依据，及早给予心脏保护治疗。另外，HBDH主要存在心肌内，当心肌受损时其活力升高，释放到血液中，有较重要的参考价值。
轮状病毒肠炎早期可发生不同程度的心肌损害，心肌酶活性明显增高，其中肠炎合并中、重度脱水及酸中毒患儿的心肌酶活性明显升高，说明轮状病毒肠炎可致心肌损害，心肌损害程度与病情轻重密切相关。目前轮状病毒肠炎时发生心肌损害的机制尚不明确，据现代文献记载[5-6]，其发病机制可概括为：（1）轮状病毒经过破损的胃肠道黏膜进入血循环形成病毒血症，病毒直接侵犯心肌或继发免疫损伤；（2）肠炎伴脱水时，循环血量不足血压降低，冠脉流量不足，缺氧缺血，酸中毒，损失心肌细胞；（3）氧自由基造成心肌损害。人民卫生出版社出版的第八版《儿科学》中心肌炎的诊断标准为：（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征；（2）心脏扩大：X线、超声心电图、检查具有表现之一；（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联的ST-T改变持续4d以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，成联率、多型、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低血压（新生儿除外）及异常Q波；（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白[肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）]阳性。对无心脏疾患既往史，发病后有CK-MB和（或）肌钙蛋白异常，但未达到心肌炎临床诊断标准者为心肌损害。在多年的临床观察中发现，轮状病毒肠炎发病早期大部分患儿即出现心肌受损的表现，但心脏症状不明显，很少有心功能不全、心源性休克、心脏扩大或严重的心电图改变等重症心肌炎的表现，大多数表现为潜在性或亚临床心肌损害，主要是心肌酶异常，少数有心电图轻微异常表现。
儿科医师在治疗RV性肠炎的同时，除补液以改善血液动力学异常变化、纠正水电解质紊乱和抗病毒治疗外，还应及时加强心肌营养、保护心肌，以防止心肌的进一步损伤。现将轮状病毒肠炎并发心肌损害的西医药治疗的方法作如下综述：
（1）大剂量维生素C。冯梅[7]等将CK-MB或AST升高的39例患儿随机分为常规治疗组和大剂量维生素C组，常规治疗组予利巴韦林10-15mg/（kg.d）及补液对症常规治疗，大剂量维生素C组在常规治疗组基础上加用VitC150-200mg/（kg.d）静脉滴注，VitC浓度10%，疗程5-7d，4-6d后复查心肌酶谱。结果治疗后心肌酶谱均有下降，大剂量VitC治疗组AST的下降比常规治疗组更明显（P小于0.05）.
（2）门冬氨酸钾镁。赵汉庆，王艳丽[8]等对明确合并心肌损害的76例轮状病毒肠炎患儿，均给予对症、补液，纠酸以及抗病毒治疗。观察组除以上治疗外，加用门冬氨酸钾镁2-4ml/（kg.d）加入5%GS100-250静滴，1次/d，疗程7d；对照组用1.6-二磷酸果糖，每次100-250mg/kg，1次/d，静滴，连用7d，1周后复查上述指标，结果观察组36例，有效31例，无效5例，有效率86.1%；对照组40例，有效36例，无效4例，有效率90%，经统计学处理，二组有效率比较差异无统计学意义。
（3）果糖二磷酸钠。果糖二磷酸钠是存在于体内的细胞代谢中间产物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性，可通过激活细胞膜上磷酸激酶和丙酮酸激酶的活性，使细胞内三磷酸腺苷和磷酸激酶的浓度增加，促进钾离子内流，有益于缺血、缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖的利用，从而使缺血心肌减少损伤。梁志霞[9]等对60例轮状病毒合并心肌损害患儿治疗组（30例）予以果糖二磷酸钠片，6个月至1岁每次125mg，每日3次口服，1-2岁每次250mg，每日3次口服。对照组（30例）予以果糖二磷酸钠静脉用药，按250mg/g.d，每日1次静滴，两组同时给予补液，纠正脱水，纠正电解质紊乱及对症治疗，7d为一疗程，所有病例一疗程后对结果进行分析比较。对照组与治疗组比较X2=0.08P大于0.05对照组优于治疗组，但无明显差异（P大于0.05）。
（4）磷酸肌酸钠。磷酸肌酸是停搏液的有效成分之一，其具有保护心肌的作用，作用机制如下：①抑制心肌损伤部位细胞内的核苷酸分解酶来保持腺嘌呤核苷酸的水平，抑制缺血心肌的磷脂降解；②其高能磷酸键可促使缺血心肌细胞内的ADP直接转化为ATP提供能量，维持心肌能源储备；③加强缺血心肌收缩功能，有效收缩力和降低舒张压。梁章聪[10]等将176例轮状病毒感染并心肌损害患儿随机分为对照组（36例）和治疗组（40例），对照组给予抗病毒、补液、纠正脱水及电解质紊乱、微生态疗法等，治疗组在对照组基础上给予磷酸肌酸钠20-50mg/（kg.d）静脉滴注，疗程7-14d。用药1-2周后复查心电图、心肌酶及肌钙蛋白等指标，结果治疗组总有效率达92.5%，对照组总有效率达75.0%，两组间差异有统计学意义（P<0.01）。
（5）环磷腺苷葡胺（商品名：心先安注射液）。环磷腺苷葡胺为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，有扩张血管作用；可降低心肌耗氧量，改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌；能够改善窦房结P细胞功能。兰秀聪[11]等对204例确诊为轮状病毒肠炎的患儿检测心肌酶,有心肌功能损害的162例随机分成两组,其中有心电图异常的49例也随机分成两组.对照组给予阿糖腺苷每天每公斤5mg静脉滴注抗病毒，予输液、纠正脱水、电解质紊乱、酸中毒等对症处理，治疗组在对照组治疗基础上加用心先安注射液每天每公斤2-5mg静脉滴注，结果治疗组心肌酶下降明显快于对照组,心电图有效率明显高于对照组.两组疗效比较,P＜0.01,差异有显著统计学意义。
总结
轮状病毒肠炎是6-24个月婴幼儿的季节性常见病，由于临床医生往往注重于原发病的诊治，忽略了轮状病毒感染导致的心肌损害，尤其那些临床无特异表现或仅有心肌酶增高而无症状的心肌损害，以致延误了治疗的最佳时机，导致心肌炎、严重心律失常甚至心肌病的发生。心肌酶改变可作为诊断轮状病毒肠炎心肌损害的重要依据，也是监测患儿病情变化的重要指标。对轮状病毒肠炎腹泻的患儿，应早期做心电图和心肌酶谱的检查，在治疗轮状病毒肠炎的同时，加强对心肌的保护性治疗，动态观察心肌酶、心电图的变化。本病整个病程中应注意观察患儿有无心血管系统的改变，以免漏诊或贻误治疗。如在正确治疗腹泻后，病情无好转或加重，或一度好转又再次加重，需要警惕心肌损害可能。轮状病毒肠炎合并的心肌损害在临床中可选用大剂量维生素C、门冬氨酸钾镁、果糖二磷酸钠、磷酸肌酸钠、环磷腺苷葡胺中的一种或两种进行治疗，以上药物经过临床研究有效率均较高。轮状病毒感染损害心肌功能将有可能因为短期大量静脉补液纠正脱水而导致心力衰竭，所以需特别注意根据病情决定补液量和补液速度。虽然轮状病毒极易造成患儿心肌受损，但是只要早期明确诊断，及时正确处理，轮状病毒肠炎合并心肌损害的预后良好。
参考文献：
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[11]兰秀聪，郑桂爱，林建军.环磷腺苷葡胺注射液治疗婴幼儿轮状病毒肠炎并发心肌功能损害疗效观察。海峡药学，2009，21（5）：177-178。