杨君德
(海警官职业学院810000)
【摘要】随着我国社会主义法制的日益完善和依法治国进程的推进，人民群众的法制意识也在不断提高，在各种人身伤亡案件中都需要进行法医临床鉴定，损伤程度鉴定结论作为法定的诉讼证据之一，鉴定结论的正确与否，直接关系到司法公正和民生问题，而损伤程度鉴定结论的客观公正性往往受诸多因素的影响，医疗损伤是影响损伤程度鉴定结果的常见因素，也是困扰法医鉴定人实施鉴定的难题，本文结合一起法医临床鉴定浅议医疗损伤对法医损伤程度鉴定结果的影响。
【关键词】损伤程度医疗损伤必要性非必要性
随着我国社会主义法制的日益完善和依法治国进程的推进，人民群众的法制意识也在不断提高，在各种人身伤亡案件中都需要进行法医临床鉴定，损伤程度鉴定结论作为法定的诉讼证据之一，鉴定结论的正确与否，直接关系到司法公正和民生问题，而损伤程度鉴定结论的客观公正性往往受诸多因素的影响，医疗损伤是影响损伤程度鉴定结果的常见因素，也是困扰法医鉴定人实施鉴定的难题，本文结合一起法医临床鉴定案例浅议医疗损伤对法医损伤程度鉴定结果的影响。
医疗因素对损伤程度鉴定结果起着不可轻视的作用，医疗条件、医疗水平、治疗情况、损伤转归、损伤后并发症级后遗症等因素常会影响损伤程度鉴定结果的公正性，因此如何处理医疗损伤问题是我们法医鉴定人需要探讨的问题，也是鉴定过程中需要谨慎把关的原则问题。
一、医疗损伤的类型
(一)必要性医疗损伤。在大部分人身损伤案件中，为了达到最佳治疗效果，在治疗过程中必然会造成除原发性损伤之外的其他器官和组织损伤，如外科手术治疗过程中造成的组织和器官损伤，由于治疗效果的不确定性，该类损伤在一定程度上有效挽救了伤员，减轻了伤病员的病痛，使原发性损伤所致的后果达到最佳治疗状态，同时也会由于损伤本身和治疗手段的不同而给伤病员带来相应的并发症、后遗症和继发症。
(二)试探性医疗损伤。在损伤患者的治疗过程中，由于辅助检查的不完善性导致的临床诊断的不确定性，医疗人员常会采取试探性治疗手段，如穿刺、剖腹探查、剖胸探查术等。诸如此类的治疗手段，一定程度上会给伤病员造成非必要性医疗损伤。对确有实质器官损伤患者的治疗，由于治疗手段直观、病损表现清晰，可以发挥试探性治疗手段的最佳效果；但对于伤病员并无相关实质器官损伤的患者，这种方法一方面加重了伤病员的病痛，同时也给给伤病员带来了不必要的经济负担，也给法医临床鉴定带来了困惑。
二、如何处理法医临床鉴定中的医疗损伤问题
(一)法医临床鉴定中必要性医疗损伤的处理。医疗损伤虽然可能导致一些并发症、后遗症及继发症，在某些法医临床鉴定中有可能会加重法医鉴定的结论，但由于必要性医疗损伤是建立在临床诊断已经确诊的前提下，为了达到较好的治疗效果而采取的必然的治疗手段，如医疗损伤后组织粘连影响器官功能，医疗损伤导致的瘢痕长度延长，医疗损伤后器官功能下降，医疗损伤后组织器官再次受伤的几率增加等。对于这种必要性医疗损伤所造成的损害结果，如医疗损伤所致的组织器官结构和功能的改变，法医鉴定人在实施法医临床鉴定时应综合考虑原发性损伤和医疗损伤进行相关法医鉴定事项的评定。
(二)法医临床鉴定中试探性医疗损伤的处理。在临床治疗过程中，由于辅助检查的不完善性和临床体征不明显，使诸多伤病员的治疗必须实施试探性医疗手段，如扩创探查、剖腹、剖胸探查等治疗手段，治疗过程中有可能对辅助检查不能确定的损伤给予及时治疗，也有可能一无所获，探查结果无特殊情况，这就给我们法医鉴定人从事法医临床司法鉴定工作带来一定的困惑，也是法医临床鉴定工作中的难题。案例引入：2013年2月14日，陈天祥(化名)被他人打伤头面部、胸腹部及四肢多处，伤后至青海某医院诊疗，行剖腹探查见：“腹腔内未见出血，伤口未进入腹腔，侧腹膜完整，透过侧腹膜可触及离断的肋骨断面，脾脏色泽及质地正常，腹膜后未见血肿，胃、小肠、结肠未见异常”。剖胸探查及所见：“清除胸膜腔内积血及血凝块，左侧第11、12肋骨骨折并行内固定。左侧腋中线第7肋问放置胸腔闭式引流管1根”。临床效果稳定后经某县公安局法医鉴定为重伤。该案例中，剖腹探查是一种试探性医疗损伤，由于腹腔探查无明显异常，因此其腹腔探查的必要性饱受质疑，法医鉴定人如何处理该情况也是众说纷纭，各持己见。
《人体轻伤鉴定标准(试行)》第29条、第35条与《人体重伤鉴定标准》第72条等条款是规范此类损伤鉴定的重要依据，在鉴定中尚应结合《人体重伤鉴定标准》第37条、第87条与《人体轻伤鉴定标准(试行)》第49条等规定，进行全面分析，综合评定。此类损伤鉴定为重伤须满足以下条件：(1)前提条件：腹部存在外伤史，伤后曾行剖腹探查；(2)重要条件：伤后出现腹膜刺激征与内失血症状(经积极的补液、输血、升压仍持续低血压，确有内出血的表现)，腹部叩诊存在移动性浊音和／或B超检测显示腹腔存在大量积液(血)和／或腹腔穿刺抽出不凝血液；(3)必备条件：手术探查见腹腔内存在活动性出血或渗血，非手术不能终止出血，或虽已无活动性出血及渗血，但腹腔积血超过500mL，不以手术清除则易引起后遗症。上述前提条件和必备条件是依据《人体重伤鉴定标准》第72条鉴定重伤所必须具备的，而重要条件是鉴定重伤的重要参考指标。若腹腔积血少量，无明显内出血症状，腹腔穿刺仅为少量血性液体或阴性，不经手术即自行痊愈，或虽行手术探查，但未发现腹腔大量积血及活动性出血、渗血，手术中未作特殊处理，则不能满足上述条件，可参照上述《人体轻伤鉴定标准(试行)》条款，作出轻伤的鉴定结论。
该案例中胸部损伤诊断明确，开胸探查为必要性医疗损伤，不论其原始损伤还是其损伤后治疗经过、并发症及后遗症，均可作为法医损伤程度鉴定强有力的依据；但仅考虑其腹部损伤，经手术治疗情况分析，腹腔探查为试探性医疗损伤，不论其医疗损伤的结果、并发症、后遗症及继发症，在损伤程度鉴定过程中不应直接援引损伤程度鉴定条款直接进行评定，应结合医学原理、损伤情况及其他相关规定综合进行评定。因此，笔者认为法医鉴定人在处理医疗损伤对损伤程度鉴定的影响时，首先应该考虑其医疗损伤的必要性，必要性医疗损伤及损伤引发的并发症及后遗症等在人体损伤程度鉴定时应该直接应用并作为鉴定结果的直接依据；试探性医疗损伤及损伤引发的并发症、后遗症等在法医损伤程度鉴定时应结合其他相关规定、临床医学相关原理进行参考处理，并不宜直接援引人体损伤程度鉴定的相关条款进行评定。
参考资料
［1］《临床法医学》秦启生编，普通高等教育十五国家级规划教材：临床法医学(第3版)，2005年5月1日人民卫生出版社出版。
［2］《中国刑事科学技术大全?临床法医学》刘世沧编，2002年1月中国人民公安大学出版社出版。
［3］《法医临床司法鉴定实务》朱光友编，司法鉴定教育培训系列教材，2009年9月1日法律出版社出版。
［4］《外科学》第七版，吴在德编，2008年1月1日，人民卫生出版社出版。