李俊昌1陈一沧2雷云坤2孟增东2（通讯作者）胡彪2
（1云南省易门县人民医院外二科云南玉溪651100）
（2昆明医学院附属昆华医院骨科/云南省第一人民医院骨科云南昆明650032）
【摘要】目的探讨桡骨头置换术治疗MasonIII、IV型桡骨头骨折的临床疗效。方法采用桡骨头置换术治疗12例MasonIII、IV型桡骨头骨折患者。结果随访8～36个月，无切口感染、桡神经损伤、假体松动等并发症发生。按BrobergandMorrey肘关节功能评分：优10例，良2例。结论桡骨头置换术适用于MasonIII、IV型桡骨头骨折的治疗，有利于恢复肘关节的稳定性和伸屈活动及前臂旋转功能。
【关键词】桡骨头骨折置换术成形术假体
【中图分类号】R687.3+4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0053-02
桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折，占肘关节骨折的33％，在成人所有骨折中占1．7％～5．4％[1]。多见于青壮年，常由间接外力致伤。MasonI型：桡骨头或颈骨折，无或微小移位。可保守治疗；MasonII型：桡骨头或颈骨折，脱位大于2mm。较为统一的意见是切开复位内固定术；MasonIII型：桡骨头和挠骨颈严重的粉碎性骨折。伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的III型骨折可称为MasonlV型。MasonIII、IV型现临床上常用的治疗方法有切开复位内固定、桡骨头切除和桡骨头置换术，各采用的治疗方法尚有争议。我科2007年5月至2010年12月采用人工桡骨头置换术(德国LINK公司产品)治疗12例桡骨头骨折MasonIII、IV型患者，效果满意。
1资料与方法
1.1临床资料
本组均为2007年5月一2010年12月在本院住院患者，共12例，男8例，女4例，年龄25～40(平均30岁)。骨折类型按照Mason分类：Ⅲ型7例，Ⅳ型5例。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤3例，跌伤2例，伤后1～14d接受手术，平均7d。
1.2术前准备
术前行双侧肘关节正侧位1:1X线片检查，MRI检查以排除肱骨小头关节面损伤,排除骨折超过桡骨粗隆，测量桡骨头大小，并于术前一日及术前一小时预防性使用抗生素。
1.3手术方法
臂丛麻醉后，患者采仰卧位，患肢消毒、铺单暴露肘关节将患肢置于前胸。气囊止血带压迫止血。取后外侧入路。切开自肱骨外上髁以上开始，在尺侧腕伸肌和肘后肌间隙通过肘关节向远侧延伸，长约6cm。沿这两块肌肉之间的间隙分离，显露肘关节外侧关节囊，横行切开环状韧带，桡神经运动支（骨间后侧神经）绕行桡骨头经过，在显露过程中保持前臂旋前并避免切开旋后肌。切除靠近骨折端的桡骨颈，修整桡骨近端骨髓腔，用专用髓腔锉打磨后植入假体。切开桡骨近端表面以便完成桡骨与假体之间的接触。使假体在髓腔内完全吻合。用髓腔锉扩髓后拆开假体，用假体作为试模，方向如前所述，安装到位后复位，检查复位后的稳定情况及屈伸、旋转在前后位及侧位方向来观察肱骨头与假体的关系。检查合适后拆开骨水泥，面团期搓成细条状放在髓腔，用手压实后放入假体，方向是近端凹面朝向外侧。桡骨头假体与肱骨头软骨面保持1.0～2.0mm间距，清除骨水泥，待骨水泥硬化后复位，再次检查关节稳定性。缝合环状韧带，留置负压引流，逐层关闭切口。肘关节屈曲90°，加压包扎以保护患肘。
1.4术后处理
术后维持肘关节屈曲90°位，抗生素预防感染及肘关节消肿治疗。术后第1天，即在理疗师的指导下进行功能康复锻炼。48h拔出引流管。定期进行复查和随访。
1.5肘关节功能评价
按照BrobergandMorrey评估标准进行功能评定：满分100分，其中肘关节活动度40分（屈曲27分、旋前6分、旋后7分），力量20分，稳定性5分，疼痛35分。总分95～100分为优；80～94分为良；60～79分为可；0～59分为差。
2结果
人工桡骨头置换12例患者全部得到了随访，随访8～36个月，平均21.5个月。均恢复良好，肘关节伸曲活动正常，前臂旋转正常，未发现感染、桡神经损伤、肘关节外翻畸形、不稳、迟发性尺神经炎等并发症。按BrobergandMorrey标准进行综合评定,10例结果恢复优，良2例。12例患者中，随访时摄X线均提示桡骨头置换术后假体位置良好，无松动、脱位，无异位骨化，肱桡关节形态良好。术前CT三维重建及术后X线片见图1。
3讨论
3.1桡骨头在肘关节稳定中的作用
桡骨头是对抗肘关节外翻应力的次级稳定结构，在损伤尺侧副韧带和前臂骨筋膜时桡骨头就是维持肘关节稳定的最重要结构[2]。
杨云平等[3]在桡骨头应力传导作用的试验结果表明，当腕部受力时，开始仅有15％-20％的负荷经尺骨传递，其余经桡骨传递。负荷使桡骨发生近侧移动和中段桡曲，增加骨间膜中部的紧张度。而将远端负荷传导至尺骨，最终肱尺关节传导了全部负荷的43％，而肱桡关节传导全部负荷的57％，与Morrey等[4]的结论相似。
Heim[5]提出了肘关节结构稳定环的概念，将肘关节结构分为4个柱，前柱由冠状突、肱肌和前关节囊构成，内侧柱由内侧副韧带、冠状突和肱骨内侧髁构成，外侧柱由桡骨头、肱骨小头和外侧副韧带构成，后柱由尺骨鹰嘴、肱三头肌和后关节囊构成，其中任何一柱损伤均会导致肘关节不稳。作为外侧柱组成部分的桡骨头防止肘外翻的作用仅次于内侧副韧带，能提供约30％抗外翻应力[6-7]。
3.2切开复位内固定及桡骨头切除术
对于没有任何其他肘或前臂稳定结构损伤的单纯MasonⅢ型骨折，多数学者认为其重建困难，并且如果勉强重建桡骨头，则需要复杂的内固定物支撑，有时还需要植骨，同时术后也不允许患者早期活动，往往需要辅助外固定，最终导致旋转功能丧失和创伤性关节炎引起的疼痛等症状，故建议采用桡骨头切除术。国内有学者证实采用切开复位内固定治疗Mason分型Ⅲ型骨折，其优良率仅为22%[8]。也有部分学者建议对单纯的MasonIII型骨折采用切开复位内固定术，并证实其疗效仍优于桡骨头切除术[9]。
部分学者认为桡骨头切除术后存在创伤性关节炎和后外侧旋转不稳定[10]。王超等[11]认为，桡骨头切除后，肘关节失去肱桡关节接触和桡侧的支撑作用，尺骨外缘承受的压力增加，可导致肘关节外翻，携带角增大，随着时间的推移，骨间膜发生松弛、张力降低，失去对力的传导，在重体力劳动时，肱尺关节的受力加大，桡骨发生上移，导致尺桡骨下关节脱位或半脱位，建议无法获得适当的复位和稳定时将桡骨头切除并用假体进行置换。
3.3人工桡骨头置换
对于采用桡骨头置换术治疗Mason分型Ⅲ型或Ⅳ型骨折，国内外近期的报道都取得了良好的疗效[12]。由于MasonⅣ型骨折往往伴有肘关节后脱位，尺骨茎突骨折或尺侧副韧带损伤，再切除桡骨头后使肘关节的稳定性大大降低，因此目前主张对Ⅳ型骨折或伴有肘关节不稳定的Ⅲ型骨折采用人工假体置换。对于肘关节其他稳定结构完整的Ⅲ型骨折的治疗方法，临床上仍有争议，以前认为桡骨头切除术的疗效比较满意，并不需要常规进行桡骨头置换。Harrington[13]等认为应在行桡骨头切除后对肘部稳定性进行评估，若关节不稳定，则应行关节成形术。
桡骨头骨折有3块或更多的碎骨片时采取切开复位内固定术并发症的发生率较高，包括手术失败，骨折不愈合，骨不连，需要再次手术。复杂的桡骨头粉碎性骨折不适用保守和切开复位内固定时，应用人工桡骨头置换术的治疗被证实是非常成功的[14]。
Stuffmann等[2]认为受伤局部和远处的当前感染以及骨折超过桡骨粗隆是人工桡骨头置换术的禁忌症。
3.4体会
作者认为目前对于桡骨头骨折MasonIII、IV型不适用保守和切开复位内固定时，治疗以人工桡骨头置换术为佳。人工桡骨头置换术需注意：（1）重视和完善术前准备。（2）避免手术当前有受伤局部和远处的感染。（3）骨折超过桡骨粗隆应视为人工桡骨头置换术的禁忌，因为这可导致假体配型不符，或可考虑双极桡骨头假体置换术。（4）术中避免桡神经深支的损伤，注意保护尺侧副韧带，如有损伤需术中修复。（5）截骨高度要准确，截骨过多可导致肘关节不稳，过少可引起肱骨小头软骨磨损和肘关节疼痛。（6）选择大小合适的桡骨头假体，大小应尽量与自体桡骨头大小一致。可通过术前拍1:1X线片测量，也可术中取出桡骨头碎片拼接测量获得。（7）保证肘关节屈曲、旋前、旋后时假体头凹面与肱骨小头始终有连续而充分的吻合度。（8）术后早期保护性功能锻炼。
图1术前CT三维重建及术后X线片
参考文献
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