刘正（武警西藏边防总队聂拉木边防检查站西藏樟木858400）
【中图分类号】R589.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0023-03
【摘要】目的探讨高原地区原发性痛风的发病特征。方法收集高原地区痛风患者215例，根据年龄将其分为2组：45-59岁为Ⅰ组(n=88)，60岁及以上为Ⅱ组(n=127)。通过调查问卷进行调查。分析比较2组的发病特点。结果2组发病诱因、发作时的治疗手段有显著性差异(P<0.01)。随访24个月发现：2组病情未再复发的比率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且比率随年龄的增长而降低。转为慢性痛风比率和并发症发生比率，组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)，且有比率随年龄的增长而增多的趋势。结论针对高原地区不同年龄段原发性痛风患者不同的临床特点，在探索治疗过程中，要抓住各自的重点，通过针对性强、行之有效的治疗措施来减少中年患者的发病率和复发率，减少老年患者的并发症和病死率，以提高他们的生活质量。
【关键词】高原地区原发性痛风临床分析
痛风为嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病。其临床特点是高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成[1]。随着人们生活水平的不断提高、饮食结构和生活习惯的改变、平均寿命的延长，痛风的发病率不断增加[2]。本课题在高原地区利用痛风门诊及住院患者的治疗做病例研究，采用病例对照方法，根据年龄将215例痛风患者分为2组并进行比较，分析不同年龄痛风患者的临床特点，为高原地区高危人群的早期预防提供理论依据。
1材料与方法
1.1对象
收集2002年10月至2009年10月在门诊就诊和住院治疗的痛风患者215例，其中男性202例，女性13例；年龄45-89(50.1±6.2)岁；病程6个月至32年；急性发作期135例，占62.8％，间歇期和慢性期43例，占20.0％，高尿酸血症期37例，占17.2％；首诊68例，占31.6％，复诊147例，占68.4％。病例纳入标准：①均符合2002年8月中华医学会风湿病学分会在原发性痛风诊治指南(草案)中提出的痛风诊断标[3]；②自愿接受各种问卷和测试量表的评估和调查；③年龄≥45岁。
1.2方法
1.2.1分组方法：根据世界卫生组织提出的最新年龄分段标准进行分组：45-59岁88例，为Ⅰ组(中年组)；60岁及以上127例，为Ⅱ组(老年组)。
1.2.2治疗方法：所有病人确诊后均给予一般治疗，如戒酒，不进食高嘌呤食物，多饮水，碱化尿液。急性发作期用秋水仙碱0.5mg口服，2次/日或3次/日，服2-3天后或稍感腹痛腹泻时即改为0.5mg口服，1次/日；在服秋水仙碱的同时服非甾体抗炎药，以减轻关节肿痛。7-10天后加用别嘌呤醇0.1mg口服，1次/日或2次/日，以减少血尿酸的合成。肾功能正常者加用痛风利仙50mg口服，1次/日，以使肾脏近曲小管抑制尿酸的重吸收，而有利于血尿酸排出。这种联合治疗应用1个月后逐渐减量并停用。秋水仙碱及非甾体抗炎药应用半月后停用。
1.2.3随访方法：由2名研究者采用统一编制的调查表对所有患者实施24个月的跟踪随访。随访方式：电话、网络、面对面、复诊等。随访频率：离院后1周、1个月、3个月、6个月各1次，以后每6个月1次。随访内容：①一般病情；②血尿酸相关情况；③饮食习惯；④运动量调查；⑤饮酒、吸烟情况；⑥并发症发生情况。
1.2.4资料收集方法：采用问卷调查法，使用自行设计的调查问卷，经风湿病专家修改并通过20例样本预调查，修改后的问卷信度、效度良好。
1.2.5统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Ridit分析。
2结果
2.12组发病诱因比较(表1)
I组患者在随访期间痛风发作共430次，有明显诱因者260例次(60.5％)；Ⅱ组患者在随访期间痛风发作共596次，有明显诱因者316例次(53.0％)。2组患者有否发病诱因比较，差异有统计学意义(P<0.01)。发病诱因中，I组以高嘌呤高蛋白饮食、饮酒、劳累为主；Ⅱ组以劳累、服用利尿剂等药物为主。
表12组发病诱因比较
2组组间比较P<0.01。
2.22组痛风控制情况比较（表2）
痛风发作时的治疗主要是通过去除诱因和药物治疗等方法，其中I组共发作430例次，单纯去除诱因即缓解者230例次，占53.5％，需要药物治疗才能缓解者200例次，占46.5％；Ⅱ组共发作596例次，单纯去除诱因即缓解者178例次，占29.9％，需要药物治疗才能缓解者418例次，占70.1％。2组间比较有统计学意义(P<0.01)。
表22组痛风控制情况比较
组别发作次数单纯去除诱因（次）药物治疗（次）
I组430230200
Ⅱ组596178418
2组组间比较P<0.01
2.3随访结束时患者的情况
2.3.1病情被控制不再复发：自离院至随访结束，患者再无痛风发作者为不再复发。经综合治疗2组患者不再复发的比例分别为18例(20.5％)、6例(4.7％)，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05)。（表3）
表32组病情被控制不再复发比较
组别例数不复发（例）百分比（%）
I组881820.5
Ⅱ组12764.7
2组组间比较P<0.05
2.3.2转为慢性期痛风：以痛风石出现为进入慢性期的标志。2组患者在随访结束时转为慢性期者分别为20例(22.7％)、49例(38.6％)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。（表4）
表42组转为慢性期痛风比较
组别例数痛风石（例）百分比（%）
I组882022.7
Ⅱ组1274938.6
2组组间比较P<0.05
2.3.3并发症发生情况：2组患者在随访结束发生冠心病者分别为6例(6.8％)、20例(23.6％)，组间比较有统计学意义(P<0.05)。（表5）
表52组并发症发生情况比较
组别例数冠心病（例）百分比（%）
I组8866.8
Ⅱ组1273023.6
2组组间比较P<0.05
3讨论
在高原地区痛风的发病率较内地明显升高，通过肾组织超微结构观察显示，缺氧引起肾组织细胞的急性变性改变，表现为肾小球毛细血管基膜增宽、内皮细胞浆中微饮泡增多、足细胞丝及微管减少；肾小管上皮细胞微绒毛脱落、线粒体变性。缺氧对肾小球的损伤，使尿酸的滤过受影响，对肾小管重吸收、分泌、排泄功能的损害，直接影响到尿酸梯度的形成及尿酸的排泄[4]，形成高尿酸血症。而高尿酸血症是痛风的发病基础，也是痛风的显著临床特点之一。
WHO／ISH(1999年)将高尿酸血症作为心血管疾病、代谢综合征、糖尿病的危险因素及标志物[5]。由于高原地区气候干燥、寒冷、缺氧，继发红细胞增多，高原红细胞增多症血尿酸浓度增高的原因可能是[6]：①高原低氧环境刺激红细胞增多，其红细胞的破坏和更新亦将相应增高，红细胞破坏产生的嘌呤代谢终末产物尿酸自然比正常人群要多。红细胞增多使血液黏滞度增高，血流阻力增大，肾动脉血压下降，血流速度减慢，肾循环血量下降。高原缺氧，使体内血乳酸浓度增高，而血乳酸的升高能竞争性抑制血尿酸的排泄。②高原性心输出量下降，正常人群在高原地区休息和劳动时的心输出量较海平面时数值低约15％-22％，流经肾脏的血流量随之而减少。③低氧环境下肾上腺髓质增生，儿茶酚胺分泌增多，肾动脉收缩或痉挛。而缺氧导致肾脏静脉瘀血、静脉压力增高、肾组织水肿及肾小球毛细血管后阻力增加，也使尿酸排泄明显减少。④尿酸盐排泄减少，血尿酸水平随之升高，肾小管内尿酸盐沉积增加；小管内尿酸盐沉积增加反过来又加重肾功能损害，进一步升高血尿酸水平。⑤高原地区气候十分干燥，体内水分丢失较多；摄人的水分也由皮肤蒸发和肺呼出体外，肾血流量尤其是肾血浆流量减少明显，血液循环减慢，大约9分钟才能将全身血液过滤1次(平原地区大约5分钟将全身血液过滤1次)，尿量减少使尿酸排出减少[7]。
本研究发现，不同年龄痛风患者发作诱因、症状及伴发症状、转归均存在显著性差异。本调查结果表明：①2组患者痛风发作的诱因差异具有显著性(P<0.01)：I组中年人以体力劳动为主，加上高原气候干燥、寒冷，体内水分丢失较多，摄入的水分也由皮肤蒸发和肺呼出体外，肾血流量尤其是肾血浆流量减少明显，从而尿量减少使尿酸排出减少，血液中尿酸的含量逐渐增高。再加上劳累后以饮酒及进食高嘌呤、高蛋白食物来充实体力，从而导致出现痛风的发生。Ⅱ组老年患者以利尿剂等药物的应用为主，且Ⅱ组患者痛风发作的诱因比I组少。②随着年龄的增加，通过去除诱因即可缓解的例次逐渐减少，需要药物控制的例次逐步提升。这可能与随着年龄增长，人体各项生理机能减退，以及高血压等周围血管疾病患病率增高，导致尿酸排泄障碍有关[8]。③2组患者病情控制不再复发的比率存在显著性差异(P<0.05)，且比率随年龄的增长而降低。值得一提的是，本研究显示Ⅱ组患者虽能较好地控制饮食，戒烟戒酒，但由于心脑血管疾病的存在，间断性服用噻嗪类利尿剂和长期口服小剂量阿司匹林也常常诱发痛风反复发作。④转为慢性痛风的比率和并发症发生的比率，组间比较均有显著性差异(P<0.05)，且有比率随年龄的增长而增多的趋势。考虑原因为随着患者年龄增高，病史延长，急性期治疗并未达到预期的效果；另外，可能与多数患者并发肾病、高血压、糖尿病、脑血管病等相关疾病有关。
痛风作为高原地区的多发病，目前可能的发病原因除了高原的自然环境外，饮食结构如摄人过量的动物蛋白和酒类，活动量较平原地区减少等等，均可影响嘌呤代谢。本研究发现不同年龄痛风患者有着不同的临床特点。在加强对高尿酸患者相关知识宣教的同时，对中年人群应采取综合干预方式，使其建立良好的生活方式，特别是减少饮酒和调整饮食结构，以降低血脂和减轻肥胖，从而减少发病率和延缓发病时间，嘱其定期到医院测定血尿酸值，以防痛风复发[9]。老年人则应在预防痛风发作的同时，积极治疗原发病，延缓疾病的发展，减少并发症和病死率，使他们的晚年生活质量得到提高。
参考文献
[1]叶任高，陆再英主编．内科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2005,862-868．
[2]朱深银，周远大，杜冠华．防治痛风药物的研究进展．医药导报，2006,25：803-804．
[3]中华医学会风湿病分会．原发性痛风诊治指南(草案)[J]．中华风湿病杂志，2002，8(3)：178—181．
[4]孙宏夫，王建国，董玉宁等．平原地区狗急进高原后的肾脏电镜观察[J]．高原医学杂志，1986，(1)：1—4．
[5]HayaenMR，TyagiSC．Uricacid：Anewlookatoldriskmarkerforcardiovasculardisease，metabolicsyndrome，andtype2diabetesmellitus：Theurateredixshuttle[J]．NuterMetab，2004，1：101-115．
[6]邹恂达，刘炳文，陈正碧．高原红细胞增多症血尿酸调查.高原卫生资料.中国人民解放军西藏军区后勤部卫生处出版，1989，(20)：4.
[7]JeffersonJA，EscuderoE，HurtadoME，eta／．Hyperuricemia，hypertension，andproteinuriaassociatedwithhish-altitudepolycythemia[J]．AmJKidneyDis．2002．39(6)：1135—1142．
[8]李黎.高尿酸血症97例临床分析[J].中国误诊学杂志2005，5(14)：2666.
[9]袁智敏.高尿酸血症的营养治疗[J].中华风湿病学杂志，2003，7(6)：362．