梁爱敏（湖北医药学院附属襄阳医院襄阳市第一人民医院心内科湖北襄阳441000）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）26-0283-01
心肌梗死（AMI）并发室间隔穿孔（VSB）是心肌梗死早期严重致命的病发症之一，预后差[1]。早起正确、加强生命体征的监护积极的手术治疗是提高生存率的关键。我科于2011年9月5日收治1例急性心肌梗死并发室隔穿孔、糖尿病心功能Ⅳ级病人。经积极治疗护理，于2011年10月20日健康出院。现报告如下。
1病例介绍
病人，男，61岁，主因胸痛3d，呼吸困难4h，既往史：糖尿病，脑梗塞并右肢体偏瘫。超声心动室：室壁阶段活动异常，室间隔破裂两处，心室射血分数50%。冠状动脉造影：第1对角支100%闭塞，右室后支20%狭窄：心电图I1～V4ST抬高，V1～V3病理性Q波；诊断：急性心肌梗死、室间隔穿孔，于2011年9月5日入CCU治疗，给予主动脉球反搏（IABP）、强心、顶防感染、控制血糖等治疗，经术前准备于2011年9月15日，在全身麻醉体外循环下冠状动脉搭桥术、左室变形术、室间隔修补术。术后入ICU继续IABP，严密监测生命体征，同时抗炎、强心、利尿、控制血糖、保护新功能等。术后24h出现低心排并发症等，心排最低为3.01/min，血压低于80/40mmHg（1mmHg=0.331Kpa）给予肾上腺素持续静脉泵入并加大多巴胺及多巴酚丁胺的用量，调整液体入量，扩充血容量，心排量逐渐上升至4.01/min以上，维持循环稳定。9月18日拔除IABP导管，9月20日转入普通病房，10于20日康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
病人由于心功能差，既往脑梗塞至右体偏瘫，生活不能自理，加上担心手术失败又危机生命，心理压力大。因此，忽视对病人进行周到细致的生活护理，详细解答逼人问的问题，充分与家属沟通，消除病人的顾虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。
2.1.2未出循环稳定，改善心功能，觉对卧床休息，氧气吸入，持续心电监测，严密今晨心率在80次—120次min，律齐，收缩压90mmHg—120mmHg，舒张压60—mmHg—80mmHg中心静脉压8cmH2O—12cmH2O，放置漂浮导管监测血流动力学变化。病人的肺动脉平均压＜30mmHg,肺动脉锲压＜15mmHg定时复查血钾，预防电解质失衡发生心律失常。
2.1.3主动脉球囊反博的护理，妥善固定，防止脱出，15min—30min观察IABP的起搏效果。1h—2h观察足背动脉搏动情况，抬高下肢15°—30°，以避免球囊打折引起停搏情况。观察IABP穿刺点有血，渗血，保持敷料的干燥、清洁、防止感染。
2.1.4监测血糖变化餐前30min皮下注射胰岛素，餐后2h查血糖，降血糖控制在11.1mmol/l。
2.1.5右侧肢体偏瘫护理2h协助病人翻身，以软枕垫于腰部，用棉圈垫于肘部、租踝、脚后跟处。4h作肢体按摩及功能锻炼。
2.2低心排的护理
2.2.1循环系统监测，持续心电监测，密切注意新电图波形的变化，每日做12导心电图。采取有创血压监测，随时反应血压的变化，病人血压低，使用血管活性药物维持血压且加快输液的速度。
2.2.2监测心功能级血流动力学的变化，放置漂浮导管监测并妥善固定，每班交接导管外露德德刻度并记录：保证通畅。肝素盐水放置加压袋内持续冲洗。注意无菌操作，每日晨更换敷料。每次测压钱矫正归零，保证数值的准确性，准确记录所测的数值。
2.2.3血管活性药物的管理药物的浓度按病人的体重公斤来配置，将药物稀释采用微量泵入。选用中心导管来输入药物。在更换药物时，采用泵对泵的方法跟换。
2.2.4出入量的调节记录每小时出入量，观察血压，中心静脉。心排量及尿量。尿量1ml(kg·h)—2ml(kg·g)为宜[2]。
VSR是AMI后罕见的并发症，发生率占心脏破裂的10%左右。VSR后AMI由于突发心向左向右的分流，造成血流动力学急剧变化，病人迅速出现心力衰竭及心源性休克，7d内病死率50%，一个月内死率80%[3]，应选择时机尽早手术。本例病人经过手术的严密监测与治疗，心功能处于稳定状态，并选择手术治疗，术后出现低心排，重点在于维持心功能的稳定及出入量的调节，使病人转危为安，为类似的病人的护理提供了宝贵的经验。
参考文献
[1]陈在嘉，孔华宇.临床心理学[M]北京：人民出版社1994：508—512.
[2]刘艳华,张伟秋.心肌梗死后并左心室壁瘤形成及室间隔穿孔1例[J]齐鲁护理杂志2005.6（11）：656—657.
[3]国家强、无清玉心脏外科学护理杂志[M]北京人民出版社2003：677.