赵相卿（呼伦贝尔市人民医院妇产科021008）
【中图分类号】R711.23【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0207-02
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴发阴道前壁和后壁脱垂。
1诊断步骤
1.1病史采集
子宫脱垂发生可能与分娩损伤、先天性发育缺陷、先天性组织薄弱及缺乏紧张力、后天性盆底支持组织乏力(如由雌激素水平低落，营养不良等因素所致)、长期腹压增加等因素相关。采集病史时应注意询问有无上述相关因素。
1.1.1现病史
根据患者平卧用力屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度。不同程度子宫脱垂患者具有不同现病史。
(1)腰骶部酸痛和下坠感I度患者多无明显不适；Ⅱ、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部酸痛和下坠感，常在久站、下蹲、行走与劳动时加重。有月经者，经前或经期症状更为明显。
(2)阴道口有块物脱出Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲、排便等导致腹压增加的情况下，阴道口有块物脱出，经平卧休息，块物可变小或消失。Ⅲ度患者由于宫颈肥大、水肿，即使休息后块物也不能自行回缩，常需用手推送才能还纳至阴道内；如果脱出的子宫及阴道黏膜高度水肿，即使用手推送也难以还纳。
(3)阴道出血由于长年有块物脱出于阴道口或阴道口之外，患者可能因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡，甚至出现流血；当溃疡继发感染时，则有脓血分泌物渗出。患者虽然宫颈糜烂较严重，但是宫颈癌发病率并不增加。
(4)尿潴留、张力性尿失禁重度子宫脱垂患者多伴有重度膀胱膨出，故容易发生排尿困难、尿潴留。若引起继发感染，还可以出现尿频、尿急、尿道灼热感等泌尿系症状。同时有尿道膨出者，还可以发生张力性尿失禁。
1.1.2过去史
患者可能存在慢性呼吸道病变致长期咳嗽，消化道疾病致便秘，或存在消耗性疾病致营养不良。
1.2体格检查
妇科检查时可以发现在阴道口有块物脱出，阴道前后壁膨出；有时会有阴道壁溃疡、宫颈糜烂，甚至出现流血。应首先判断子宫脱垂的程度而予以分度，并同时了解阴道前后壁膨出及会阴撕裂的程度。此外，还应判定有无张力性尿失禁。嘱患者不解小便，取膀胱截石位，观察在咳嗽时是否有尿液溢出。若有尿液溢出，用食指和中指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，则可以确定患者有张力性尿失禁。
2治疗方案
2.1一般治疗
加强营养，合理安排休息和工作，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽、盆腔包块等可能导致腹压增加的疾病。有阴道壁和宫颈溃疡患者，积极治疗溃疡，可予鱼肝油30ml内加入乙蔗酚针剂6～8mg混合后局部外用。
2.2手术治疗
凡Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂或有症状的膀胱膨出、直肠膨出患者及非手术治疗无效者，均可根据患者的年龄、生育要求、全身健康状况选择不同的手术方式。手术的目的在于闭锁及加固缝合泌尿生殖裂，修复子宫支持组织并恢复其正常功能。手术方式有以下几种。
2.2.1阴道前后壁修补术本手术适用于Ⅱ～Ⅲ度阴道前、后壁脱垂患者。优点：操作简单、安全，术中出血少，手术时间短，术后病人恢复快；手术可用局部麻醉，对有严重内科疾病的病人或老年病人尤为适用。缺点：Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者或宫颈延长者不宜采用；术中可能导致膀胱或直肠损伤；复发率较高。
2.2.2曼彻斯特式手术即阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻，宫颈延长的Ⅱ～Ⅲ度子宫脱垂患者。优点：方法比较简单，疗效好，复发率低；手术经阴道进行，不打开腹腔，术后并发症少；保留了子宫体，使卵巢、子宫的支持组织和盆腔循环未受影响；切除了延长的宫颈，可以去除宫颈恶性病变的威胁。缺点：对严重的膀胱或直肠膨出、Ⅲ度子宫脱垂患者疗效不甚满意，术后可能复发；有子宫体、宫颈管、附件病变者不宜采用；由于手术将宫颈大部分切除，受孕能力明显受到影响；术中存在损伤膀胱与直肠的可能；手术经阴道进行，术后局部感染的机会增加。
2.2.3经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术本手术经阴道将子宫切除，对阴道前后壁膨出进行修补，是彻底根治子宫脱垂的有效手术方法。本手术适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂且年龄较大、无需考虑生育能力的患者。优点：不打开腹腔，可降低术后病率和术后并发症的发生；疗效好，无复发。缺点：手术步骤复杂，视野小，技术要求高；子宫较大(超过妊娠3个月大小)或有阳件炎、输卵管卵巢肿瘤者不能采用；手术创面相对较大，术后局部感染机会相对增加；有损伤膀胱、输尿管、直肠的可能。
2.2.4阴道纵隔成形术将阴道前后壁各切除面积大小相等的黏膜瓣，然后将前后壁创面对缝，封闭部分阴道。仅适用于丈夫已故、年老体弱不能耐受较大手术，且子宫无可疑恶性病变者。优点：操作简单、安全，创面小，术后恢复快；疗效可靠，极少复发；可在局部麻醉下进行。缺点：术后不能过性生活；若黏膜层分离太大，术后因牵拉使局部正常解剖关系改变可能并发张力性尿失禁；若术后子宫或宫颈发生良恶性病变，经阴道检查受到一定限制。
参考文献
[1]吴伟英,曾定元.阴道前壁脱垂手术治疗进展[J].河北医学,2011年08期.
[2]龙素萍.子宫脱垂237例临床分析[J].中国医药指南,2011年19期.