刘敏成
（广西壮族自治区妇幼保健院厢竹儿一科；广西536000）
【摘要】目的抗Ｎ-甲基-Ｄ天门冬氨酸受体脑炎是由免疫介导的一种以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点的自身免疫性脑炎，本文探讨该类脑炎患儿不同分期的综合护理干预。方法以2例抗Ｎ一甲基一Ｄ天门冬氨酸受体脑炎的患儿为对象，阐述患儿的观察要点并总结抗Ｎ一甲基一Ｄ天门冬氨酸受体脑炎的综合护理干预措施，包括患儿前驱症状期的观察和护理、神经症状期患儿处于精神行为兴奋状态的观察和安全护理、病程中后3个时期：无反应期、不随意运动增多期和缓慢恢复期患儿处于精神行为抑制状态的观察和护理、并发症的预防、心理护理及健康宣教。结果通过积极的治疗与综合护理干预，患儿病情好转出院。结论有效的治疗,密切监测观察、综合护理干预及积极采取对症处理和健康宣教能促进抗Ｎ-甲基-Ｄ天门冬氨酸受体脑炎患儿恢复健康，障健其生命安全。
【关键词】抗NMDA受体；脑炎；综合护理干预
抗Ｎ一甲基一Ｄ天门冬氨酸受体脑炎既往被称为可逆性边缘性脑炎或青少年女性急性非疱疹性脑炎等，近几年被重新认识[1]。抗Ｎ一甲基一Ｄ天门冬氨酸受体脑炎是由免疫介导的一种自身免疫性脑炎以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点，有一定的病死率[][2]。常以精神行为异常查因收治，并在此类病人血清及脑脊液中检测出抗NMDA抗体，并作为诊断依据[][1]。
1临床资料
[病例1]女14岁入院8天前无明显诱因下开始出现右侧肢体麻木，伴头晕、右耳耳鸣、乏力，无发热、抽搐。病后曾就诊于当地诊所，服药后（具体不详）无好转。起病2天后出现频繁呕吐，10余次/天，进食后明显，呈非喷射样吐，遂就诊于当地医院，诊断“右侧偏麻查因-中枢神经系统感染？脱髓鞘病变？”予抗脑水肿、脑保护、清热解毒”等治疗（具体不详），病情无好转。起病6天后患儿出现精神行为异常，表现为表情淡漠、不说话、不睡觉、进食少、四肢乱动，时有烦躁、胡乱喊叫、流涎、口角右歪，不自主咀嚼运动。拟“精神行为异常查因”收住院。查脑脊液：抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG阳性，血清：抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG阳性。确诊“自身免疫性脑炎”予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠间断冲击治疗6个疗程后患儿病情逐渐好转能简单对话、自行下地行走、无胡乱喊叫予出院。
[病例2]女12岁入院前5天无明显诱因下开始出现发热，伴抽搐，随后反复出现抽搐发作，抽搐停止后留有精神异常表现，如意识不清、躁狂不安、谩骂、毁物、对答不切题，但清醒时可自行进食，拟“精神行为异常查因”收住院。随后出现惊厥持续状态且缓解后呈昏迷状，查脑电图示异常儿童脑电地形图:背景活动慢，各导见2-4Hz低-中波幅慢活动；见右侧额、中央为起源的临床下电发放；25/11视听诱发电位：1、BAEP左侧各波分化可，左侧BAEP未见异常右侧V波潜伏期延长右侧BAEP中枢性损害；2、VEP双侧全野P100波分化可，双侧VEP未见异常；查抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgM阳性，确诊“自身免疫性脑炎”，予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠（20mg/kg.d）冲击治疗2个疗程后改足量激素口服，病情好转无明显烦躁、无抽搐、意识清楚、能简单对话、无胡乱喊叫予出院。
2护理
2.1前驱症状的护理案例中患者出现前驱症状时，如：肢体麻木、头晕、呕吐、发热等，家属极易忽视病情，未能及早就医。就诊较小的医疗机构，极易因为对该病的认识不足，导致病情延误。故需加大对该病的宣传认识，避免出现类似症状时，由于知识的缺乏导致病情得不到及早的救治。护士根据患者出现的症状给予相应的对症护理，嘱患者多休息，多活动麻木肢体，呕吐者饮食应清淡易消化，少量多餐。发热者及时监测体温变化，多饮水，擦汗等发热护理，有抽搐史者，发热≥38.0°即须退热处理，避免高热诱发抽搐发生。神经精神症状出现前，多呈呼吸道等感染轻的症状体现，所以护士需重视患者的主诉。结合主诉密切观察病人的病情变化，尤其需要密切观察有无出现神经精神症状，给医生提供病情进展的有利证据。
2.2神经症状期的安全护理患者病程中多呈躁狂不安、自伤、伤人、毁物等攻击行为，故重点需要做好安全护理[][2-4]。置患者单独房间，24小时需要家属陪护，最好为平时较亲近者。避免危险物品置于房间如：开水壶、刀具、绳子等，避免患者离开病房，以免走失，自伤或伤人毁物，并跟家属做好安全的健康教育指导。必要时使用约束带约束或镇静处理，护士治疗处置尽可能集中，避免过度刺激，保持病房安静。多运用鼓励表扬的话语与患儿沟通、给患儿熟悉的玩偶、可通过讲故事、播放患儿熟悉舒缓的音乐、亲人抚摸等方法，让患儿放松，配合治疗及护理。
2.3无反应期、不随意运动增多期和缓慢恢复期的护理及并发症的预防患者病程中后期多处于精神行为抑制状态如：不随意运动增多，舔唇、咀嚼动作、做鬼脸、肢体不自主扭动、表情淡漠、刺激反应减弱、不说、不睡、不进食、二便潴留或失禁、严重者甚至昏迷等，精神抑制与激惹可交替出现[][3]。容易出现呼吸抑制、心率失常、血压不稳、瞳孔散大等自主神经紊乱的表现。必要时予低流量吸氧、24小时心电及指脉氧监护。协助家属做好日常生活护理，如：协助进食，必要时予留置胃管保证营养摄入并做好口腔护理；保持病房安静舒适，促进睡眠，必要时予镇静保证睡眠；昏迷患者密切监测生命体征，注意保持呼吸道通畅、每天2次口腔护理、每2小时翻身一次、保持皮肤及衣物干净整洁，必要时使用水床垫或防压疮敷料避免压疮发生，进行膀胱锻炼，预防尿潴留等。
2.4心理护理及健康宣教通过同理心了解家长焦虑及担忧，对患者及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。主动与家属沟通，根据家长接受程度，用通俗易懂的语言沟通介绍病情、治疗护理的目的和方法，消除家长顾虑，使其主动配合治疗及护理。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
3小结
NMDA受体位于突触厚膜表面，是配体门控的阳离子通道，由甘氨酸的NRI及结合谷氨酸的NR2两个亚基组成，其广泛表达于前脑、脑干等部位[][6]。临床突出表现，如精神行为异常、抽搐发作、肌张力不全等；主要分为5期；前驱期：表现类似于病毒感染，出现发热、头痛、乏力、呕吐、腹泻或上呼吸道感染等症状；神经症状期：前驱期后5天至2周左右出现神经症状，表现为焦虑不安、烦躁、失眠、易激惹、行为异常、幻想、妄想、有些患者可出现社交退缩、刻板动作等；无反应期：表现为睁眼，但对外界刺激无反应，不说话或喃喃自语、无意义言语等；不随意运动增多期：口咽面部运动障碍最常见，如：舔唇、咀嚼动作、做鬼脸等；缓慢恢复期：通常持续时间长，可能会遗留后遗症[][5]。
参考文献
〔1〕梁燕，杨文兵，杨若澜.2例抗N-甲基-D天门冬氨酸受体脑炎病人的护理[J].
《护理研究》2014，28（8）：1022-1023
〔2〕周星楠，孙大为.卵巢畸胎瘤合并抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎五例临床分析[J].《中华妇产科杂志》2014,（4）：281-286
〔3〕伍妘，张炜华.继发于单纯疱疹病毒性脑炎的抗-N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎4例病例报告[J].《中国循证儿科杂志》2014，(3):223-226
〔4〕武楠,邢璟钰.抗NMDA受体脑炎患者的治疗及护理[J].《中国实用护理杂志》2013,29（10）：39-40.
〔5〕DalmauJ,LancasterE,Martinez-HemandezE,etal.Clinicalexperienceandloboratoryinvestigationsinpatientswithanti-NMDARencephalitis[J].LancetNeurol,2011,10(1):63-74
〔6〕刘美云,谢琰臣.抗NMDA受体脑炎[J].《中国神经免疫学和神经病学杂志》2010,12(6):449-451