秦佳新
湖北省孝感市孝南区妇幼保健院外科432100
【摘要】目的：对容易误诊为小二阑尾炎的急腹症及其原因进行分析，探讨鉴别的主要对策。方法：收集本院2007年1月—2013年12月间入院初步诊断为考虑急性阑尾炎的195例患者作为研究对象，分析患儿疾病分别和阑尾炎的相似性症状，通过辅助检查、临床诊断及手术指征方法加以判断。结果：在195例初步诊断为阑尾炎的患儿中，最终确诊为阑尾炎149例，非急性阑尾炎46例，经治疗所有患儿均病愈出院。结论：在临床上对于小儿急腹症误诊为阑尾炎的现象时有发生，因此必须加大鉴别的力度，并根据患儿的实际症状加以对症治疗，以保证患儿的健康。
【关键词】阑尾炎；误诊；急腹症
急腹症是一种以急性的腹痛现象为突出表现的一种病症，需要进行早期的诊断与及时的治疗；小儿阑尾炎是小儿外科的常见急腹症，其发病率较高，查体不合作，病情进展快等原因，导致临床容易误诊[1]。现将我院2007年1月—2013年12月入院初步诊断为考虑急性阑尾炎的195例患儿病例资料进行分析，报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
2007年1月—2013年12月入院初步考虑为急性阑尾炎共195例，男性127例，女性68例，年龄6月—14岁。其中最终确诊为阑尾炎149例，手术122例，非手术治疗27例；共确诊为非急性阑尾炎46例，其中手术中发现10例，余通过辅助检查和临床表现确诊。
1.2辅助检查
Ｂ超检查提示有右下腹增粗阑尾或阑尾包块62例，腹腔淋巴结肿大10例，肠套叠6例；CT发现阑尾增粗或伴类石18例，胰腺炎5例，腹内疝5例。
1.3临床诊断及手术指征
临床诊断：小儿阑尾炎：有固定的右下腹压痛伴或不伴反跳痛，符合急性阑尾炎的临床表现，B超见右下腹炎性包块，CT见右下腹阑尾增粗或有类石，排除其他急腹症。
手术指征：阑尾炎诊断明确，家属同意手术；或患儿有持续发热、腹膜炎体征等表现，经抗炎治疗无好转，怀疑其它急腹症需要手术。
2.结果
最终确诊为阑尾炎149例，手术122例，非手术治疗27例。非急性阑尾炎46例，B超或CT排除26例，其中急性胰腺炎5例，肠系膜淋巴结炎10例，肠套叠6例，腹内疝5例。临床观察发现为其它疾病10例，其中肠痉挛3例，急性胃肠炎3例，腹型过敏性紫癜1例，小儿腹泻病3例。术中发现10例，其中小肠憩室4例，胃十二指肠溃疡穿孔2例，类石梗阻2例，异物2例。
阑尾炎手术122例，术后切口感染9例，残余脓肿3例，肠梗阻3例。非急性阑尾手术10例，术后切口感染1例，肠梗阻1例。所有患儿均病愈出院。
3.讨论
3.1误诊原因及对策
对于容易误诊为小儿阑尾炎的急腹症，其误诊的原因主要包括：①医务人员没有认真询问患儿的病史：并对在阑尾炎和急腹症的诊断中具有重要的鉴别作用，因此必须对患儿的病史加以全面详细的询问，包括腹痛的发作情况、腹痛部位、腹痛性质、腹痛程度以及伴发的症状等，并对患儿既往病史加以详细询问，从而更准确的判断患儿的病症；②没有严格进行体格检查：对于腹痛患儿不能只因其有下腹有压痛与反跳痛情况就立马断定其为阑尾炎，必须经过体格检查后才可得出最终结论。要认真观察患儿的一般情况，若未急性炎症时一般不严重，而为穿孔性腹膜炎时情况较为严重；若腹腔出血，患儿会表情淡漠、面色苍白，或伴有休克症状；若为腹膜炎患儿一般会弯腰屈膝不动；而肠梗阻患儿则表现大汗淋漓与辗转不安等。此外对腹部加以检查，观察呼吸是否受限、是否腹胀、是否有压痛与反跳痛等；③没有开展必要性辅助检查：辅助检查能够帮助医务人员更加准确的了解患儿的确切症状，而许多患儿在就诊时并未被安排进行必要的检查，这就使得误诊的几率大大增加。必要的辅助检查主要包括化验检查、X线检查及腹腔穿刺与灌洗等，这些检查手段对于诊断具有重要的决定作用，通过检查能够准备的了解患儿的病状，为鉴别阑尾炎与急腹症提供重要的诊断依据[2]；④没有鉴别患儿的病变性质：在外科急腹症中，主要包括急性炎症、急性穿孔、腔道梗阻、急性出血、脏器的急性绞窄以及血管的急性栓塞等。若是医务人员在诊断时未明确的鉴别病变的性质，就会很容易出现误诊现象，因此必须对以上病变的特征与发病特点有详细的了解，便于更好的鉴别患儿的病变性质，减少误诊。
3.2结论
急性阑尾炎为小儿常见急腹症，随着年龄增长而发病率逐渐增长，5岁以下的发病率相对较小，3岁以下特别是1岁以内的阑尾炎很少见，容易误诊[3]。小儿由于临床表现不典型，阑尾壁薄，发炎时易于穿孔，加之小儿大网膜发育不全，穿孔后腹腔内炎症不易被包裹局限等导致多数患儿到住院时已发生化脓、穿孔，年龄越小，穿孔率越高。据报道1岁以内患儿穿孔率近达100%。
小儿阑尾炎的误诊率较高，本组195例经过辅助检查或手术等确诊为非急性阑尾炎46例，误诊率为23.6%。目前对于小儿阑尾炎尚无特异性检查，B超或CT对小儿阑尾炎及小儿外科急腹症仍是首选。部分患儿B超或CT可见右下腹炎性包块或增粗阑尾，CT见阑尾腔内有类石结合临床表现基本可以确诊。另外，B超或CT在鉴别腹腔其它疾病方面有重要的作用，如肠系膜淋巴结炎、肠套叠、腹内疝等。除辅助检查，反复多次查体尤为重要。我们的经验是尽量在患儿安静眨眼状态下进行，对于哭闹的间歇期（吸气时）会感觉到腹肌软下去，有腹膜炎的患儿间歇期腹肌仍紧，可以大致判断出患儿有无腹膜炎及腹膜炎症的轻重；部分患儿难以配合亦可使用水合氯醛（0.5ml/kg）口服或灌肠让患儿安静，再进行检查。对于临床表现符合，反复多次查体有固定右下腹压痛的患儿可以基本确诊。小儿阑尾炎一旦诊断明确均需手术，以免阑尾穿孔。
综合本组病例，容易误诊为阑尾炎的以肠系膜淋巴结炎、小儿腹泻多见，一般多无固定的右下腹压痛。较少见的有腹型过敏性紫癫，本组1例为腹痛后5天以后才出现出血点，患儿腹痛间断发作，压痛部位无固定，确诊后转儿科治疗。
本组手术122例中，术中发现10例非急性阑尾炎。对于术中发现阑尾正常或炎证不重时，注意探查腹腔有无其它情况。本组1例中探查发现系铅笔异物致盲肠穿孔，阑尾为继发炎症，1例探查为毛发梗阻（患儿有异食癖）。腹腔镜技术越来越多得运用到小儿外科中来，对于诊断为阑尾炎需手术或诊断不明确的病例用腹腔镜探查仍不失为一种较好的选择。
总之，小儿阑尾炎进展快，易误诊，需动态观察病情，确诊后积极手术。
参考文献：
[1]宋宗良，杨晓燕，王祥森.中西医结合治疗肺胃燥热型消渴病36例[J].中医杂志.2010，14（S2）：15-16.
[2]叶小明，魏黎煌.阑尾炎258例手术治疗分析[J].中国误诊学杂志.2010，02（31）：32-33.
[3]潘振满.急性阑尾炎的临床诊断与病因分析[J].中国现代药物应用.2010，08（19）：54-56.