(中国医科大学北京顺义区医院呼吸内科,北京市101300
通讯作者:张雪丽;
摘要：探讨54例慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivelungdisease）合并原发性支气管肺癌患者的临床特征、诊断、治疗及预后。结果表明，COPD合并肺癌患者多数为老年、男性、吸烟者，多数为III-IV期，以对症、支持、化疗为主，预后差，应注重COPD合并肺癌的早期诊断。
关键词：慢性阻塞性肺疾病，支气管肺癌
肺癌是人类常见的恶性肿瘤，大量流行病学研究表明，慢性阻塞性肺疾病(chronicobstmctivepulmonarydisease，COPD)是肺癌的独立危险因素[1]。尽管二者共同的发病机制尚未完全阐明。由于C0PD患者原有呼吸道症状较多，很容易掩盖肺癌的早期表现，从而导致肺癌的误诊和漏诊，在临床确诊时已是肺癌晚期。已经确诊的COPD合并肺癌患者，常常由于其肺功能和体能状况(PS)评分差，丧失治疗机会。为探讨COPD合并肺癌的临床特征、肺功能、诊断、治疗及预后，本文对2012年1月至2017年1月我院收治的54例COPD合并肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
收集中国医科大学顺义区医院2012年1月至2017年1月收治的COPD合并肺癌患者54例，占同期收治COPD患者的6.1%。其中男45例，女9例；年龄54-82岁，平均71.6岁，其中＜60岁5例，60-69岁25例，70-79岁20例，≥80岁4例；吸烟（吸烟指数＞400年支）34例，其中男32例，女2例；有肺癌家族史6例。COPD病程4-39年，平均22.4年。
2.纳入及排除标准
2.1纳入标准：所以患者经过组织病理学确诊为原发性支气管肺癌，按国际肺癌研究协会2009年第七版分期标准进行TNM分期[2]；所有纳入的COPD患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断和分期标准[3]。
2.2排除标准：合并其他部位恶性肿瘤患者。
3.临床表现
3.1确诊方法、病理类型、分期和肺功能
56例患者中支气管镜活检确诊27例（48.21%），CT引导经皮穿刺活检诊断14例(25%)，淋巴结活检（包括外院EBUS-TBNA）4例(7.14%)，痰脱落细胞诊断4例（7.14%），超声引导下经皮穿刺活检诊断3例(5.36%)，胸水脱落细胞学诊断2例(3.57%)。病理类型主要为鳞癌（27例），其次为腺癌（18例）、小细胞肺癌（5例）、其他类型（4例）。TNM临床分期多为Ⅲ-Ⅳ期，Ⅱ期11例，Ⅲａ+Ⅲｂ期28例，Ⅳ期15例。按照COPD分期标准，A组5例，B组14例，C组23例，D组12例。
3.2临床表现
就诊时最主要的临床表现是原有的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状较基线水平加重，为36例，咯血30例，进行性消瘦34例，胸痛9例，声音嘶哑8例，上腔静脉综合征８例，颈部淋巴结肿大10例，肋骨或胸骨侵犯4例，颅内转移5例，淋巴结转移13例，心包转移1例，其他脏器转移5例，骨痛6例，中枢神经系统首发症状7例。无症状者体检发现1例。
3.3X射线及胸部CT表现X射线检查24例，胸部CT检查56例，主要表现为肺部占位性病变、不易消退的肺部团片状阴影、肺内孤立性团块影、肺内弥漫性结节影、纵膈增宽、纵膈淋巴结肿大、胸腔积液、心包积液、心胸比率增加等。中央型肺癌31例，周围型肺癌17例，伴阻塞性肺炎15例，阻塞性肺不张4例，胸腔积液28例，心包积液3例，2例心脏后、脊椎旁的肿块，1例肺门的肿块。
3.4治疗方法及随访
患者大部分为晚期肺癌，治疗主要以非手术治疗为主，治疗方法有全身化疗（37例）、放化疗结合治疗（7例）、化疗联合靶向药物治疗（6例）及未治疗（4例），同时给予支气管扩张剂联合糖皮质激素等来改善患者的一般状况，同时给予营养支持及对症治疗。通过电话及病历随访，失访8人，死亡41人，现存活5人，中位随访时间1.2-14.87个月，中位总生存期8.7个月，1年、2年、3年总生存率分别为33.30%、12.43%、6.45%。
讨论
肺癌在COPD人群中发病率明显升高，COPD和肺癌的发病由多种复杂机制决定，基因和环境因素相互作用，共同影响疾病的进程。目前认为遗传背景及慢件炎症反应是COPD合并肺癌的关键因素。首先，吸烟是导致肺癌和COPD发生的共同危险因素。85%-90%的肺癌或COPD患者与香烟烟雾暴露有关，吸烟史是促使发生支气管上皮鳞癌的重要险因素[4]。其次，遗传因素,有研究结果表明，在6号染色体长臂上有与肺癌发病及异常肺功能相关的基因位点，在12号染色体上有与肺癌、COPD发病及肺功能相关的基冈位点，也有一些与毒物代谢、免疫调节、基质重塑、DNA修复、细胞增殖及肿瘤抑制相关的可疑候选基因[5]。再者，慢性炎症反应比如组织缺氧和血管新生、氧化损伤、适应性免疫反应与细胞外基质、环氧化酶-2和前列腺素E2、半乳糖凝集素3、细胞内信号途径等也会导致COPD合并肺癌的发生[6]。
本文显示COPD合并肺癌具有以下特点：男性显著高于女性、老年COPD患者肺癌发生率高、有长期吸烟史、临床表现多变且不典型、电子纤维支气管镜诊断率高、病理类型以鳞癌、腺癌为主、确诊时多为中晚期、预后差，死亡率高。
男性中吸烟者居多，老年人由于原有呼吸道症状多，常掩盖肺癌的早期表现，临床医生易疏忽大意，易漏诊为COPD急性加重期，放松警惕，首诊医生询问病史及体格检查不详细，被慢性病史误导，而未进行必要的胸片和痰脱落细胞学检查。此外，少量胸腔积液易认为心力衰竭所致；胸片上表现不典型，经抗感染治疗后症状减轻而未及时复查；胸片上的肺门影增浓，误认为是右下肺动脉增粗；对长期不吸收的肺部阴影认为是年龄大、抵抗力差延缓吸收而未予重视。从本资料看，咳嗽、咳痰、胸闷、发热、喘息是两病共有的症状，临床难以区别，但咳嗽性质的改变，特别是刺激性呛咳、间歇或持续痰血，固定性胸痛、声音嘶哑、胸腔积液、进行性消瘦、合并肺外症状等应怀疑合并肺癌，对COPD伴有阻寒性炎症、肺不张，应做胸部CT和（或）电子纤支镜检查。本组2例心脏后、脊椎旁的肿块，1例肺门的肿块，早期胸片未显示，经CT检查发现。经电子纤支镜检查是确诊肺癌的主要手段，但因COPD合并肺癌大多为高龄老人、基础疾病多、心肺功能较差，要根据心肺功能慎重选择，操作时要仔细、迅速，常规吸氧并注意监测血氧饱和度及生命体征。在COPD患者中建立有效的肺癌筛查方法和预防措施是非常必要的。有研究报道低剂量胸部CT筛查能早期诊断肺癌，使肺癌病死率减低20%[7]，虽然该项检查对健康体检者常规进行胸部CT检查花费高、代价大，未得到广泛认可。COPD合并肺癌患者确诊时以Ⅲ-Ⅳ期为主，鳞癌居多，确诊时常常失去手术机会，化疗效果差，其预后明显较单纯肺癌差[8、9]
COPD和肺癌无论是致病因素或发病机制上关系均较为密切，临床上通过详细的问诊、体格检查疑诊、常规筛查和特异度较高的辅助检查确诊是早期诊断COPD患者合并肺癌的重要步骤，通过合理的治疗，可以大大提高COPD合并肺癌患者的生存质量和改善预后。COPD且重度吸烟者要列为肺癌高危人群，应定期行胸部X线及痰细胞学检查，有条件者可定期行胸部CT检查以提高早期诊断率，部分能耐受手术患者应及早手术治疗，为患者延长生存期提供更多机会。
参考文献
1.YoungRP,HopkinsRJ,ChristmasT,BlackPN,MetcalfP,GambleGD.EurRespirJ.2009Aug;34(2):380-6.
2.GoldstrawP,CrowleyJ,ChanskyK,etal.TheIASLClungcancerstagingproject:proposalsfortherevisionoftheTNMstagegroupingsintheforthcoming(seventh)editionoftheTNMClassificationofmalignanttumours.JThoracOncol,2007,2(8):706-714.
3.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.
4.StaynerLT,WegmanDH.Smoking,occupation,andhistopathologyoflungcancer:acase-controlstudywiththeuseoftheThirdNationalCancerSurvey[J]．JNatlCancerInst.1983,70(3):421-6.
5.SchwartzAG1,RuckdeschelJC.Familiallungcancer:geneticsusceptibilityandrelationshiptochronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed.2006,173(1):16-22.
6.周洁白,张静,白春学.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):288-290.
7.NationalLungScreeningTrialResearchTeam,AberleDR,AdamsAM,BergCD,etal.Reducedlung-cancermortalitywithlow-dosecomputedtomographicscreening[J].NEnglJMed.2011,365(5):395-409.
8.廖晨,余祖滨,张萍,陈敏,李亚斐,白莉.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌122例临床特征分析[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2015,8(1):25-29.
9.KiriVA1,SorianoJ,VisickG,eta1RecenttrendsinlungcanceranditsassociationwithCOPD:ananalysisusingtheUKGPResearchDatabase[J]．PrimCareRespirJ.2010,19(1):57-61.