（1黑龙江省大庆油田总医院泌尿外科163001；2黑龙江省大庆油田总医院B超室163001）
【中图分类号】R692.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0067-02
【摘要】目的探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的疗效。方法自2008年4月-12月应用经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石85例，其中曾行体外冲击波碎石（ESWL）失败9例。将结石击碎成直径<2mm,结石区息肉用钬激光汽化切割,术后常规放置双管2-4周。结果一次碎石成功率92.94%（79／85），术中6例上段较大结石碎石片上移至肾盂，术后行ESWL，2例进镜困难改开放手术，术后平均住院时间3天。结果经输尿管镜钬激光碎石是一种治疗输尿管结石安全、高效、创伤小、恢复快的方法。
【关键词】输尿管结石体外冲击波碎石钬激光输尿管镜
我院自2008年4月-12月在输尿管镜下应用钬激光治疗输尿管结石85例取得较好疗效。现报道如下:
1临床资料
1.1一般资料本组患者85例，男46例，女39例；年龄19-66岁，平均38岁；均经静脉肾盂造影（IVP）和B超证实是输尿管结石，其中上段结石8例，中段结石25例，下段结石52例；结石单发55例，多发30例。结石直径0.8-2.1cm，平均1.5cm。结石合并输尿管息肉16例，合并狭窄3例，曾行体外冲击波碎石术（ESWL）失败9例，术中发现感染8例。Ｂ超或IVP均提示患侧肾脏有不同程度积水和肾功能减退。
1.2方法连续硬膜外麻醉，取截石位，导丝引导下置入StozeF8输尿管硬镜。应用美国科医人钬激光机，功率设置0.6—1.0J/10.0Hz。用钬激光束依次从结石边缘开始将其击碎成直径2mm以下的碎块。术中发现18例合并息肉、狭窄、粘连，用切割汽化予以处理，合并狭窄者3例，用钬激光将狭窄环切开再行碎石。术后常规留置双J管，2-4周内复查予以拔除。
2结果
一次碎石成功率92.94%（79／85）。2例输尿管迂曲成角，进镜困难，输尿管镜不能到达结石部位而改开放手术。另有4例因残余结石移位至肾盂，后行ESWL本组均未出现输尿管穿孔及黏膜撕脱等并发症。平均手术时间25分钟。住院时间3—7天，平均5天。术后2—4周复查，结石排净率90.59%（77/85）。
3讨论
钬激光波长为2100nm，能通过软光纤传播。钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小气泡，将能量传至结石，使结石粉碎，具有极佳的切割和汽化功能，故能将最硬的结石粉碎。其组织穿透深度＜0.4mm，对周围组织热损伤也很小[1]。吴忠等[2]报道钬激光治疗输尿管结石的总体有效率为90%—99%，张卫东等[3]报道钬激光腔内碎石术311例输尿管结石中，302例（97.1%）一次性成功。输尿管镜操作时注意进镜时动作轻柔，保持管腔清晰，注意导管和导丝的引导[4]。进入输尿管开口时可采用旋转、下压等方法。在上镜过程中如出现输尿管扭曲明显而上镜困难，可适当抬高患侧腰部以利上镜，但切不可暴力上镜，以免输尿管穿孔。
造成手术失败原因主要有结石移位进入肾盂或肾盏，输尿管走行迂曲，输尿管息肉、狭窄,术中视野不清造成输尿管穿孔等原因。本组6例手术失败的病人中有2例因输尿管迂曲成角致输尿管镜无法达到结石部位而终止碎石，4例因输尿管结石上移至肾盂内无法击碎。术中结石可能上移至肾盂，可采用以下方法避免：①钬激光碎石中注意设定功率不宜太大，可采取低能量、低频率；②在处理输尿管上段结石时，尽可能控制冲洗液流速，可采用手动注水加压以利于精确控制，甚至暂停冲洗；③碎石部位从结石边缘开始，逐步击碎，避免从中心开始碎成大块，否则易造成结石移位或输尿管损伤；④骨盆低位。对于输尿管结石合并息肉者，术中应彻底清除黏附在息肉上的结石，因为这种结石不能自行排出，而且还可能导致术后结石复发。对于息肉，不要过于强调彻底切除以免增加输尿管壁穿孔的危险性。
术后常规留置双J管有助于防止继发黏膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，防止排石过程中造成感染或肾功能减退。如操作中有不严重的穿孔，因双J管的引流和支撑作用，保守治疗仍可治愈。我们认为输尿管结石用钬激光碎石的禁忌证:严重泌尿系统感染未控制；有严重出血倾向；严重下尿路狭窄；影响输尿管镜插入；输尿管开口变异；结石以下输尿管狭窄、迂曲影响输尿管镜的插入。
参考文献
[1]孙颖浩，王林辉，廖国强等.钬激光治疗泌尿系结石365例报告[J]．江苏医药，2002，28（6）：401-402．
[2]吴忠，丁强，姜昊文等.输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志，2005,26(1):27-29.
[3]张卫东，陈健，唐张峰等.钬激光腔内碎石术治疗输尿管和膀胱结石.中国微创外科杂志,2006,6(5):374-376.
[4]何国伟，尹杰，吴开俊等.斑马导丝在尿路手术中的应用[J]．临床泌尿外科杂志，2002，17（11）：610-611.