张传丽1邢卫东2（1安徽省铜陵县钟鸣镇卫生院安徽铜陵244121；2安徽省铜陵县胥坝乡卫生院安徽铜陵244103）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）24-0286-01
【关键词】胆道手术引流护理
胆道手术后常常需要放置T管引流。其目的不仅是防止胆漏的发生，还可以矫治胆道狭窄；术后经胆道引流管做胆道造影，了解胆道有无残留结石或胆管狭窄。T管的护理质量，是预防手术后并发症发生的关键，直接影响患者康复的主要因素之一[1]。现将我院2004年以来的40例胆道手术后引流管的护理体会总结如下。
1临床资料
2004年1月至2011年12月，在我科行胆道手术共40例，男22例，女18例，年龄28～65岁，平均49岁，胆管结石32例，胆囊炎6例，肝内胆管结石1例，急性化脓性胆管炎1例，术后均放置T管引流。其中1例发生胆汁性腹膜炎，患者营养状况不佳并伴有糖尿病，于T管拔除后，主要由形成不全的T管窦道引起。经瘘道插入导尿管继续引流等处理后，均治愈出院。
2术后护理
2.1引流管的固定术后的引流管应妥善固定，除了皮肤缝线结扎固定外，还要用胶布加强固定。但T管不可固定于床上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将T管拉出，对术后躁动不安的患者应有专人陪护或约束双手避免将T管拔出。并要告知患者或陪护引流袋的位置不能高于引流口平面，防止胆汁倒流增加感染的机会。
2.2保持引流通畅T管引流不畅是导致手术后并发症的主要原因[2]。注意观察，避免引流管扭曲堵塞。挤压T管时应将一手靠近腹侧固定T管，另一手由T管近端向远端挤压，不可反向挤压，以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成T管脱出。术后5～7天内不可加压冲洗引流管，如术后1周内发生引流不畅，可经常挤压T管。
2.3引流物的观察（1）色：正常的胆汁为墨绿色，出现红色或血样的胆汁提示胆道出血，出现白色胆汁提示胆道梗阻。(2）量：严密观察引流量的变化，非常重要。引流量若突然减少，应及时报告医生，查明原因。如果引流胆汁增多或有腹痛发热，提示胆漏、胆汁性腹膜炎的可能。(3）质：正常的胆汁黏稠、清亮。胆汁稀薄，提示肝功能不全；胆汁内有泥沙或结石提示肝胆管残留结石；胆汁内有脓液或胆汁浑浊提示胆道感染。(4）味：正常的胆汁无臭味，有腥味。如有粪臭味，应高度警惕厌氧菌的感染。
2.4严格无菌操作严格按照无菌操作的要求，每天更换引流袋。更换时，接头处应以0.5%碘伏擦拭。如有胆汁渗出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干棉球擦干后予以氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即更换敷料，保持敷料干燥，防止并发感染及胆汁侵蚀皮肤引起皮炎。
2.5导管放置时间为了减少胆汁的过多丢失影响消化功能，术后1周，若胆道感染已控制，可用抬高架把引流袋抬高，增加胆汁回流。导管的夹管试验可分为两个阶段，即间断夹管和持续夹管。间断夹管是持续夹管前的过渡，一般术后10天开始。方法夹管30min松开3～5min，连续3次，若无胆漏，心窝部疼痛等不适，则考虑持续夹管。
2.6导管的拔除导管拔出前，需先行导管造影。下端通畅，无结石、梗阻，黄疸消退，肝功能恢复，无胆漏等条件下才能拔除。如果梗阻性黄疸持续存在，肝内结石有坠落的可能，胆总管下段不通，应延长拔管时间，需进一步处理。拔除导管时操作要轻柔，防止断裂。引流管处用敷料包扎。导管拔除后腹壁的洞口可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎2～3天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般2～3天后，肉芽组织生长即可封闭窦道。拔管24h内应减少活动，卧床休息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗漏。
3并发症的护理
3.1导管堵塞原因可能是泥沙样结石、胆道凝血块或纤维蛋白凝块堵塞T管。应查明原因并及时处理：可用生理盐水低压灌注冲洗或钳夹取出堵塞物，确保引流通畅。
3.2导管脱出主要与术后时间、胆道是否通畅、导管种类有关。(1）胆汁漏入腹腔，迅速表现为腹痛，导管放置处最明显，腹腔穿刺可获混浊胆汁。(2）胆汁从皮肤瘘口溢出，敷料被胆汁浸染。(3）亦可局限于胆道瘘口周围，表现为上腹痛、寒战、高热、局限性胆汁性腹膜炎。处理：只要胆道通畅，导管脱出，就算是并发胆汁性腹膜炎，大多数经消炎、引流等可治愈。严密观察腹痛、生命体征、黄疸、腹膜炎范围的变化。协助医生从原导管口插入导尿管，脱出2～4h内，导尿管可顺利进入原胆道，脱出时间较长，不能进入者，均应考虑手术置管。
3.3胆道出血可用1：1000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管，切忌凝血酶等促进凝血块形成的药物。立即给予输血、输液、止血、抗休克处理。根据医嘱按时经导管内注入凝血等止血药，严密观察病情变化，必要时手术。
3.4胆总管反流及化脓性胆管炎保持患者胃肠道通畅，必要时用胃动力药。嘱患者饭后1h内不要平卧，适当抬高导管位置，并保证充分引流通畅。并发胆管炎者，应嘱患者暂禁食，根据医嘱予消炎、补液等对症处理。
3.5拔出导管所致胆汁性腹膜炎嘱患者禁食，协助医生从原引流管口插入导尿管引流胆汁，并给予解痉、消炎等对症处理，严密观察腹部体征。经以上处理腹膜炎多可得到控制。
4小结
胆道引流管在肝胆外科手术中应用广泛，起着十分重要的作用。但若护理不当，也可能会造成一些严重的并发症而增加病人的痛苦，延长住院时间，增加经济负担。本组40例患者通过我们精心护理，及时评估病人，密切观察病情变化，有针对性的提出护理问题并采取相应的护理措施，均痊愈出院。
参考文献
[1]杨克明.胆道外科学[M].沈阳：沈阳出版社，1987：111.
[2]李丽敏.胆道术后T管引流的护理[J].航天航空医药，2010，21（8）：1519.