姚艺张刚成沈群山尚小柯王利军肖淑娜
武汉大学亚洲心脏病临床学院国家级结构性心脏病介入培训基地先心病房武汉430022
【摘要】目的熟练掌握细小动脉导管未闭的介入封堵。方法回顾118例细小动脉导管介入封堵，分析术前资料，术中封堵器选择，术后效果，术后1、3个月随访结果。结果117例即刻封堵成功；残余分流32例，1例封堵后27h发现降主动脉狭窄，急诊外科取伞及PDA缝闭后死亡。1~3个月随访封堵无残余分流，封堵器位置好。结论细小型动脉导管未闭的封堵治疗，如方法学适当，效果良好，应选择适当的封堵器，注意术中、术后的各项指标观察。
【关键词】细小；动脉导管未闭；封堵器
【中图分类号】R459.2【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-147-02
细小型动脉导管未闭（PDA）内径小于3mm
[1]，其杂音可以轻微，也可以不出现，封堵难度较大。本文对我院2013.03至2014.03月共118例细小PDA封堵病例进行回顾，报告如下。对象和方法
一、对象
病例共118例，合并房间隔缺损1例、室间隔缺损4例、卵圆孔未闭6例，外科结扎后再通1例，合并中度主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流各1例。将病例分为儿童组、成人组。儿童组共99例（男28例，女71例，年龄4个月至17岁，体重7.2~50kg），其中无杂音24例。成人组共19例（男性5例，女性14例，18~56岁，体重44~72kg），其中无杂音6例。所有病例均无心功能下降、栓塞及感染性心内膜炎事件发生。
二、方法
于局麻或复合麻醉下穿刺右侧股动、静脉，置入血管鞘，常规先行心导管测压，左侧位90度行主动脉弓降部造影，证实为细小PDA，然后建立股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉-PDA-降主动脉轨道，选择腰部较该直径大4~8mm的封堵器。均静脉侧送入输送鞘，经肺动脉侧释放。释放封堵器后，再次降主动脉造影，判断封堵效果。术后1天复查经胸超声、胸片，无异常第2天即可出院。共植入Amplazter封堵器（ADO-I）102例，Plug15例，明胶海绵1例。
三、随访：规定术后1、3、6、12个月复查超声、胸片，判断封堵器的位置，有无残余分流、左右肺动脉和降主动脉的狭窄，测量各项参数。实际仅完成1m复查者占大多数，占83.3%，因此结果以1m资料进行统计，无1m资料者，则统计第3个月资料。四、统计学的处理：应用统计学软件SPSS16.0数据分析系统对所有数据进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，术前、后资料对比应用配对t检验，组间对比应用非参数独立样本检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组间心胸比、PDA最小径、平均肺动脉压无差异。因年龄因素，LAP、LVd、MPA无比较性。两组病例介入术前、后心脏均有明显减小（表现在左心房、左心室径、主肺动脉直径、心胸比），P<0.05。选伞上，并未因儿童PDA弹性大而选择伞偏大。见下表。
注：PDA封堵伞型号以小头直径统计
儿童组1例死亡，其造影资料如下图：图1示PDA细小，显影极淡，图2示封堵伞左盘与降主动脉成角，且堵塞部分降主动脉，前后径计算堵塞直径约71%，图3示腰征过于明显，呈钉样，封堵伞中轴角度有明显改变。
该病例介入当天发热，频繁呕吐，双侧足背动脉搏动弱，查心脏超声：封堵术后降主动脉狭窄。于封堵后27h全麻、深低温、体外循环行取封堵伞+PDA结扎术，术后出现胸段脊髓缺血、应激性溃疡、肝、肾功能不全、重症感染及脓毒性休克，最终死亡。
其他所有患者中无再通、封堵器脱位、肺动脉狭窄、溶血等合并症，中度瓣膜返流均减为轻度。
讨论：
PDA发病率高，占先天性心脏病的15~21%，新生儿、无心衰的PDA无需处理，观察到8kg后未闭合则需要处理[2]。有认为细小型PDA对于心脏不造成病理生理的影响，价值在于预防感染性心内膜炎[3-5]。本组资料提示：细小PDA分流量对心脏结构的影响是存在的，因此积极治疗是有必要的。资料中，封堵成功率达99.1%，Drighil等研究中Amplazter动脉导管封堵器可应用于体重低于8kg的婴儿[6]，加上目前Plug、二代Amplazter伞（ADO-Ⅱ）的出现，器材日趋完整。细小PDA封堵中需要注意的事项总结如下；1、轨道建立；如常规从肺动脉侧不能通过PDA，则用长泥鳅导丝由动脉端探过PDA入肺动脉，用抓捕器从肺动脉抓取后，经股静脉出体外；或直接经股动脉鞘送入导管，经PDA入肺动脉后，更换圈套器套取导丝，拉入降主动脉。如导丝轨道建立而5F端孔导管不能通过PDA，应避免强力导入导管。2、封堵伞选择：儿童PDA多弹性较大，封堵器型号不能过于加大，应避免主、肺动脉梗阻；3、图形分析：ADO-I易造成左盘面与降主动脉纵轴的成角，从而阻挡住降主动脉血流。上例大号封堵伞置入后，横向受到主动脉侧壁挤压而变形，加上左盘面中部凹陷，使其与血管壁左、右、下缘紧挨，未接触的上缘变圆隆，弧度变小。该情况下，降主动脉实际阻挡面积可以达到65%以上△。4、器材的调整：ADO-I置入后与降主动脉成角明显且导致梗阻时，应及时更换。可控弹簧圈递送和释放技术要求较高，操作比较困难，残余分流率较高[7]；目前已开发Plug[8]、ADO-Ⅱ[9]，均取得良好效果。目前细小PDA就诊年龄越来越小，后两种器材输送鞘更细小，可以避免出现血管损伤。5、封堵后（术中及返回病区后），应常规测量封堵伞两侧的压力，注意术肢有无皮肤发凉，如明确为封堵伞致降主动脉狭窄，应及时联系外科手术并取伞或介入取伞，以免出现不可逆损害。
参考文献：
[1]ForseyJT，ElmasryOA，MartinRP.Patantarterialduct.OrphanetJRareDis，2009.4：17.
[2]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗专家共识[J].介入放射学杂志，2011，30：172-176.
[3]李小刚，曼祖，梁中书，等.动脉导管未闭合并肺动脉内膜炎致肺脓肿一例[J].中华内科杂志，2013，52：557.
[4]NavaratnarajahM，MensahK，BalakrishnanM，eta1.Largepatentductusarteriosusinalladultcomplicatedbypulmonaryendaneritisandemboliclungabscess[J].HeartInt.201l，6（2）：16.
[5]MittalSR.MaheshwariM.Patentductusarteriosuswithinfectiveendarteritis[J].JAssocPhysiciansIndia，2010，58：498.
[6]DrighilA，AIJufanM，AlOmraneK，etal.Safetyoftranscatheterpatentductusarteriosusclosureinsmallweightinfants[J].JIntervCardiol，2012，25：391-394.
[7]TakataH，HigakiT，SugiyamaH，etal.Long-termoutcomeofcoilocclusioninpatientswithpatentductusarteriosus[J].CireJ，2011，75（2）：407-412.
[8]PrsaM，EwertP.TranscatheterclosureofapatentductusarteriosusinapreterminfantwithanAmplatzerVascularPlugⅣdevice[J].CatheterCardiovascInterv，2011，77（1）：108-111.
[9]黄洁，李奋，高伟，等.第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器介入治疗动脉导管未闭的临床研究[J].中华儿科杂志，2013，51：126-129.
本文几何计算部分（△号处），由中国科技大学数学系武智教授提供帮助，在此深表感谢。
作者简介：
姚艺1970-心内科副主任医师，方向：心脏病围术期处理及先心病介入。