【关键词】乳腺癌并发症防治
乳腺癌根治术后皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症很常见，它延长了住院时间、加重了病人的精神压力和身体痛苦，影响进一步的治疗和预后，因此，如何防治术后并发症的发生十分重要。我科自2004年1月至2009年3月共实施乳癌根治术108例，并发皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿共28例，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料5年间我们共治疗108例，手术类型：107例女性，1例男性，全部经病理证实。肿瘤位于左侧50例，右侧58例，外上象限85例，内上象限25例，中央区6例，外下象限2例。临床分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期77例。发生皮下积液12例，皮瓣坏死8例，形成腋窝淋巴瘘2例，上肢淋巴水肿6例。
1.2检验标准[1]手术后5天打开包扎敷料，检查伤口及上肢情况，按下列标准判断①皮瓣下积液：局部波动感，穿刺抽出液体可确诊，<50ml为少量积液，>50ml为大量积液；②皮瓣血供不良：表现为皮瓣暗红，压之退色，抬起后恢复慢；③皮瓣坏死：按宽度分3度：Ⅰ°<2cm，Ⅱ°2～5cm，Ⅲ°>5cm；④上肢淋巴水肿分3度：Ⅰ°上臂体积增加<10%，一般不明显，肉眼不易观察出，多发生在上臂近端内后区域；Ⅱ°上臂体积增加10%～80%，肿胀明显，但一般不影响上肢活动；Ⅲ°（重度）上臂体积增加>80%，肿胀非常明显，累积范围广，可影响整个上肢，并有严重活动障碍。
2结果
2.1皮下积液腋窝7例，胸骨旁3例，锁骨下区2例。Halsted手术后6例，Auchincloss手术后4例，PateyDyson手术后2例，不同术式引起的皮瓣下积液无统计学意义。少量积液一般不需要处理，让其自然吸收，如积液每天大于5ml可抽吸后加压包扎。积液量>50ml时可拆除1针缝线或切开放置引流管，1～2周可愈。有2例在腋窝缝线拆除后形成淋巴瘘，经换药1-2个月后才愈合。
2.2皮瓣坏死。Ⅰ°4例，Ⅱ°3例，Ⅲ°1例。如为湿性坏死，一般均做清创处理；如为Ⅰ°干性坏死时不需处理，经局部换药可愈；如为Ⅱ°、Ⅲ°坏死时则应清创处理。在未完全坏死前可行理疗、局部用硫酸镁或酒精湿敷改善血运，避免发生全层坏死。Ⅱ°明显坏死估计不能愈合者，在术后10～14天坏死边缘分界清楚后，剪去坏死边缘，经切痂、植皮后均痊愈出院。皮瓣血供不良者经湿敷均未发生坏死。
2.3上肢淋巴水肿共6例，其中轻度水肿3例，中度2例，重度1例。轻中度水肿随伤口愈合恢复活动，大部分都逐渐减轻。重度水肿应进行上肢功能锻炼，使用透热疗法（微波、激光、红外线等）配合肩部主动扩展可见效。
3讨论
3.1原因
3.1.1皮下积液的原因①引流不畅主要原因是引流管硬度不够，放置位置不合理、管腔狭窄或堵塞扭曲，包扎前未能将皮下积液抽吸干净等；②术后包扎压迫不完全，填充物厚薄不均，包扎顺序不正确；③在引流管拔除前出现积液，多由于解剖腋静脉周围的脂肪、淋巴结时一些小的淋巴管损伤未结扎伴引流不畅而造成，一般发生在腋窝外侧。用电刀解剖发生积液的机会较多，可能是电刀对创面愈合有一定的影响，一些小淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又开放造成积液。
3.1.2皮瓣坏死的原因皮瓣坏死是乳腺癌术后常见的并发症，游离皮瓣时将皮肤与下方的动、静脉血管直接切断致皮肤血液循环不良是皮瓣坏死的最根本原因，其次是皮下积液造成皮瓣长期处于游离状态，不能及时与胸廓建立血运联系也是重要原因之一[2]。归纳起来有以下几点：①皮瓣分离不当，皮下微血管网未予保留，皮瓣太长太薄；②术后皮下积液；③皮瓣张力过大发生组织缺血；④包扎不当，受压或受力不均；⑤电刀使用不当致局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞；⑥感染致皮瓣坏死。
3.1.3上肢淋巴水肿的原因①破坏了上臂内侧的淋巴管，乳癌根治术在清扫腋窝淋巴结时使上臂内侧至腋下的淋巴管被破坏，淋巴液引流不畅[3]；②腋静脉在包扎伤口时受压，影响静脉血液回流；③个别患者因较肥胖，腋下有广泛转移，手术切口延长至上臂头静脉被结扎；④术后上臂活动过迟等。
3.2防治措施
3.2.1皮下积液手术中要常规结扎所有由上肢向腋窝走行的淋巴管，防止淋巴液外漏。保持负压通畅，自创口最低处置入吸引管，最好“一上一下双管法”，即腋下一根，肋弓一根，后者沿皮瓣下缘弧形向上经胸廓内缘端点达第3肋间，且沿途要剪多个侧孔。[2]适当加压包扎有利于减少积液的发生。少量积液反复抽吸即可，若量较大应重置负压吸引或敞开小口引流并加压包扎。如发现引流量较大时不要过早拔管，本组有2例拔管后仍积液拆除1针缝线引流形成经久不愈的腋窝淋巴瘘，经1-2个月换药才愈合，增加了管理的难度。
3.2.2皮瓣坏死合理设计皮肤切口，避免一侧皮瓣过长，注意皮瓣分离的层面，保证血液供应。减少皮瓣张力，必要时予以植皮。在胸骨旁、锁骨下多点皮肤与肋骨表面做固定，以减张并减少积液的发生率。适当加压包扎，及时引流积液。已发生皮瓣坏死者要根据情况给予清创、换药、湿敷等处理。面积大的予以植皮。
3.2.3上肢淋巴水肿上肢水肿可在术后数天甚至数年后出现，多在上臂，也可在前臂和手背，术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动可以减少上肢水肿的发生和程度。前臂淋巴结活检技术用于早期乳腺癌，腑窝淋巴结无转移者免行淋巴结清扫可有效防止术后上肢淋巴水肿的发生，对提高和改善病人的生存质量有很高价值[4]。因此，手术前合理的设计切口及细致周到的术中操作，适当加压包扎，保持负压通畅，术后经常锻炼上肢功能等对于乳腺癌根治术皮下积液、皮瓣坏死和上肢淋巴水肿的防治十分重要，术后勤观察，对问题做到早发现、早处理，可将乳腺癌术后并发症的发生率降到最低，对缩短住院时间，减轻经济负担，使患者尽早进入下一步综合治疗具有重要意义。
参考文献
[1]杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社,1998.295.
[2]陈国林,等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国实用外科杂志,2001,4(21):228.
[3]宋虎无,吴涛.乳腺癌术后并发症的预防及处理.现代肿瘤医学,2003,12(4):377,378.
[4]龙飞,张斌,李爽.乳腺癌新辅助化疗后前臂淋巴结活检技术的研究.中国实用外科杂志,2006,26(4):275.