冯忠华(大兴安岭地区加格达奇区人民医院黑龙江大兴安岭165000)
【中图分类号】R658【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0132-02
【摘要】目的探讨肢指体残损术后的并发症及预防措施。方法笔者收治急诊肢指体残损和术后残端痛、皮溃残肢动力差病例338例，行神经高位切断封闭、骨髓腔封堵、肌腱止点重建包裹骨残端，修整肢指体残端手术。结果术后随访1-3年，未发生严重感染及组织坏死，术后外形功能及安装假肢顺利。结论残肢神经高位封闭切断或残腱肌肉内植入，骨髓腔封堵，肌肉止点重建固定，能有效减少或避免术后并发症。
【关键词】残端并发症预防
截肢对病人无论是肉体还是精神上均是一巨大的创伤。在截肢病人中，老年人常常因糖尿病合并动脉血栓及肢体坏疽需截肢，因其原发病程长，体质虚弱，且病情复杂，故术后易出现合并症。
1临床资料
本组338例男232例，女106例，年龄5—74岁，285例为外伤急诊残端缺损，53例为二期并发症残端修整。其中手指足趾275例，上臂18例，前臂22例，大腿6例，小腿12例，足5例。53例出现并发症中，残端痛占21例，残端皮肤溃破骨外露17例，残端肌力差或者胫腓骨残端错动不适感15。致伤原因，机械绞压伤占80%，交通事故占16%，切割伤占4%。
2预防
2.1残端血肿的预防
手术中如将残端主要血管结扎牢靠，创面彻底止血，术后残端不会有过多出血。术后应注意观察敷料上渗血的多少，渗血过多应及时检查伤口，观察渗血情况，确认有无血肿形成。如有血肿，则应立即穿刺抽血，因血肿既影响伤口愈合，增加病人疼痛，又利于细菌生长，造成感染。引流处如出血过多，且持续，则应重新打开伤口清除血凝块，仔细止血。伤口内有时放置橡皮片、香烟引流或负压吸引管，术后24小时应予松动，一般引流应于术后48小时内拔除。
2.2伤口水肿的预防
由于手术创伤，术后伤口必然会出现水肿，过多的体液在组织间隙和细胞内的存在可导致间质中压力增加，妨碍局部血流通过，其结果是导致伤口疼痛、局部水肿加重。如残端敷实包扎正确，固定合适，可减少肢体水肿发生。
(1)软包扎：临床通常所用的敷料包扎为软包扎。适用于残端伤口需经常打开观察者。使用材料为纱布、绷带、弹力绷带等。手术后使用灭菌敷料包扎伤口，并使之贴敷。肢体骨突处应放纱垫以防发生压疮。使用弹力绷带时应使压力均匀，不要在残端近侧形成紧缩环。以下肢为例，弹力绷带包扎法，可分为膝关节以下截肢包扎法，和膝关节以上截肢包扎法。
(2)半硬性包扎：半硬性包扎有两种：硬氧化锌糊剂包扎和充气夹板。
(3)硬包扎：硬包扎是在手术室中于术后立即应用的一种包扎方法。伤口缝合后，可用薄层纱布盖好伤口，然后做石膏绷带与截肢残端的密合接触式包扎。硬性包扎的目的在于减少残端水肿。促进伤口愈合、保持截肢的稳定。有些作者报告，使用硬性固定既便于在术后立即持重行走，伤口仍愈合良好。
2.3姿势性挛缩的预防
截肢后姿势性挛缩见于原发疾患存在时间较长，而长期卧床肢体、关节处于非功能位，如踝关节跖屈位，或患者愿意采取某些可使症状减轻的姿势，如髋关节的屈曲、外展、外旋位，膝关节的屈曲位常可减轻髋、膝关节疼痛，长期处于这一位置则可引起肌肉、肌腱和关节挛缩畸形。肢体挛缩可给护理、安装假肢、保持身体正确姿势等带来极大困难，有时可造成步态差，甚至完全不能行走。其预防方法：(1)为防止患肢水肿，应将肢体平放在床上，采用抬高床尾达到抬高患肢目的，长期用忱头垫在患肢下方，只注意了抬高患肢而关节呈屈曲位常可造成挛缩畸形。(2)避免病人长时间保持半坐位，这种姿势必然会使髋、膝关节屈曲，易于造成关节的挛缩畸形。(3)经常改变病人的姿势，以防止某一个姿势引起的肢体挛缩。(4)加强肢体主动功能锻炼，务使整个关节活动范围得到充分活动。早期下地活动练习有助于防止挛缩。
一旦发生肢体挛缩畸形应及早处理。采用方法应根据病人一般状况，忍耐能力，以及挛缩固定程度等情况决定。非固定性挛缩通常采用缓慢被动牵拉即可治愈。如病人不能耐受，则应采用短时多次重复牵拉逐渐伸直患肢。对某些挛缩也可调整姿势，采用与挛缩相反方向相拮抗体位治疗，如髋关节屈曲挛缩嘱病人俯卧位，利用体重压力使髋关节逐渐伸直。膝关节屈曲挛缩可于膝关节前方加一适重砂袋加压，使膝关节逐渐伸直。对固定的髋、膝关节挛缩畸形，如果需要可采用外固定架逐渐纠正关节畸形。
2.4幻肢觉及患肢痛的防治
几乎所有截肢术后病人都会有肢体被截掉的部分仍然感觉其存在的幻觉。这种症状可存在几个月，然后大部分病人逐渐消失，故不需要治疗。有些病人除幻肢觉外，尚感患肢疼痛。如果患肢痛在截肢术后6个月继续存在，则称为慢性患肢痛，需要治疗。据文献报告慢性患肢痛的发生率为40％～50％，各家报告不一。患肢痛发生率的差异与调查方法不同有关。如个别询问病人疼痛要比病人自发主诉的发生率高；对疼痛治疗的要求，常常是性别、精神等因素差别重于疼痛的本身；病人感觉疼痛的强度可受焦急、郁闷等情绪的影响。患肢痛的治疗效果与病人生活方式等有关。患肢痛的性质：52％患者为灼烧样痛，40%有抽搐样痛，21％有尖锐的撕裂样痛，一个病人可同时有几种类型的疼痛。
慢性患肢痛的治疗十分困难，至今尚无被广泛承认有效的方法，很多治疗方法对幻肢痛仅有暂短的疗效。有些方法经他人重复应用常常达不到预期结果。治疗方法可分三方面。
(1)精神转移疗法：安排好病人生活，转移病人对患肢痛的注意力。适时安装好假肢，鼓励病人行走，增添病人生活情趣，借以分散、转移对患肢痛的注意。
(2)保守治疗：采用保守治疗前，应该对病人患肢痛的严重性有所估价，并寻找疼痛原因，例如，假肢安装不合适，残端有神经瘤等。如果疼痛不重，可采用针灸、理疗、止痛药物、残端局部神经封闭治疗、保守治疗一般应做几个月，时间过短难以评价其疗效。
(3)手术治疗：对疼痛严重，经保守治疗无效者可以考虑手术。手术方法有：残端神经瘤切除、神经切断术、肢体残端修复术、交感神经切断术。国外报告可采用脊髓后柱的切断术，国内较少采用。
参考文献
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