彭静
（云南省昆明市东川区人民医院妇产科654100）
【摘要】目的探讨子宫破裂的病因、早期诊断及对母儿的危害。方法对我科收治的11例不完全性子宫破裂和5例完全性子宫破裂患者临床表现及结局进行分析。结果11例不完全性子宫破裂病例母婴均存活，5例完全性子宫破裂病例中5例胎儿死亡，产妇死亡1例。结论完全性子宫破裂对母儿危害极大，重视高危孕产妇的管理，早期诊断不完全性子宫破裂，提高助产技术才能降低母儿的死亡率。
【关键词】子宫破裂早期诊断
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0228-01
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡[1]。以前子宫破裂的主要原因是梗阻性难产和子宫收缩药物使用不当，近年来剖宫产率急剧上升，疤痕子宫已经成为子宫破裂的主要原因。疤痕子宫再次妊娠至妊娠晚期发生不全性子宫破裂的临床表现往往不典型，常在手术中意外发现。完全性子宫破裂常导致胎儿迅速死亡，产妇很快陷入休克，若未及时手术则导致产妇死亡。我院于2000年至2012年共收治子宫破裂病人16例，现总结报道如下。
1临床资料
1.1一般资料2005年1月至2012年11月我们共诊治16例子宫破裂的患者，年龄21～36岁，非疤痕子宫2例，疤痕子宫14例，其中1例有子宫肌瘤剔除术史，13例有剖宫产史，距离前次剖宫产1～9年，完全性子宫破裂5例，不完全性子宫破裂11例。
1.1.1不完全子宫破裂不完全子宫破裂11例，11例均有子宫下段剖宫产史，临产2例，先兆临产4例，孕晚期未临产5例，胎心音基线变异2例，子宫下段压痛3例，15例子宫不全破裂术前均未确诊。其中1例临产病例，入院时宫口开大5厘米，胎膜未破，无下腹压痛及胎心音改变等先兆子宫破例的临床表现，家属坚决要求剖宫产术，术中发现子宫不完全破裂。
1.1.2完全性子宫破裂完全性子宫破裂5例，1例曾行宫体子宫肌瘤剔除术，2例有子宫下段剖宫产史，这3例疤痕子宫都是在转送途中发生子宫破裂，转送到我院时都有失血性休克临床表现。2例为有阴道分娩史的经产妇，这2例经产妇子宫破裂均发生在宫口开全后。5例完全性子宫破裂都有胎心音消失，子宫轮廓消失，全腹压痛临床表现。
1.2术中情况11例不完全子宫破裂在术中发现子宫下段原切口均有2～10cm肌层局部或全部裂开，裂口均为陈旧性，未见新鲜破口，破口处无活动性出血及局部积血，部分裂口中见少许肌纤维相连，6例仅有羊膜囊及子宫浆膜，直视下可见胎发，2例羊膜囊向外突出，直视下可见羊水及胎发。5例完全性子宫破裂术中见腹腔积血1000～3500ml，子宫裂口活动性出血，4例胎儿位于腹腔内，已经死亡。1例胎盘覆盖于子宫下段裂口处，胎儿位于宫腔内，已经死亡。1例既往行子宫肌瘤剔除术者裂口位于宫底，2例有前次剖宫产史的裂口位于子宫下段原疤痕处，2例有阴道分娩史的经产妇1例破口位于子宫下段，横行撕裂并向左下延伸至阴道穹窿，另1例破口位于子宫左后壁下段，纵行撕裂至阴道中段。
2结果
不完全子宫破裂11例母婴均存活，手术从裂口处进入宫腔，取出胎儿，修剪原切口周围疤痕组织，用可吸收线连续缝合浆肌层，再连续包埋缝合切口，4例产妇子宫疤痕修剪后上下缘厚薄相差太大，担心影响愈合，术中向家属交代病情，取得家属同意后2例同时行双侧输卵管结扎手术，另外2例不愿结扎，嘱严格避孕，防止今后再次子宫破裂。术后常规抗炎治疗，母婴均痊愈出院。完全子宫破裂5例胎儿均死亡，产妇死亡1例，3例切除子宫，2例保住子宫，其中1例保住子宫的产妇征得家属同意后行双侧输卵管结扎术。2例非疤痕子宫破裂因裂口延伸至阴道，术中修补阴道壁。
3讨论
3.1子宫破裂的临床表现
不全子宫破裂的临床表现均不典型，而完全性子宫破裂的临床表现都非常典型。疤痕子宫在妊娠晚期和试产过程中，子宫疤痕可在无声无息中破裂，没有典型的子宫缩复环，血尿等先兆子宫破裂的临床表现。未临产的子宫破裂是由于妊娠晚期子宫腔压力的逐渐增加疤痕被缓慢被撑开所致而造成的，临产的子宫破裂是由于子宫规律收缩，宫腔压力剧烈地升高。造成子宫薄弱部位破裂。子宫不全破裂的羊膜腔能维持完整，破口多为陈旧性，没有活动性出血，腹腔没有积血，没有典型的子宫破裂症状，产妇生命体征没有变化。而完全性子宫破裂有宫腔内容物或血液流入腹腔，有明显的腹膜刺激征等典型临床表现。
3.2子宫破裂的早期诊断及处理
不全性子宫破裂早期临床诊断困难，没有典型临床表现，B超通过子宫壁各点的厚度的比较可做出判断，在子宫破裂处可以发现肌层明显变薄，低回声处被羊膜囊和羊水填充。B超测量子宫壁厚度可事先诊断子宫破裂，但对检查人员的技术要求和经验都很高，在基层医院往往无法做出准确的判断，一般不敢做出诊断。发展到完全性子宫破裂容易诊断，但母儿死亡率急剧上升。产前有不规律宫缩伴耻骨联合上疼痛或产前检查发现子宫下段不平坦且有压痛，结合前次剖宫产术中及术后恢复情况，临床上要高度怀疑本病，放宽手术指针。
本资料有1例疤痕子宫临产有规律宫缩，子宫下段有轻微压痛，没有其他先兆子宫破裂临床表现，宫口扩张5cm，家属要求剖宫产，术中发现子宫不全子宫破裂，破口长6cm，若术前考虑进入活跃期，姑息试产，将造成难以想象的严重后果。完全性子宫破裂诊断容易，应尽早手术，一般胎儿都已经死亡，手术尽量争取保住子宫，如果情况不允许，要果断切除子宫，挽救产妇生命。如疤痕裂开处为胎盘之附着面，则有大量出血，病人腹痛明显，并可出现休克[2]。本资料死亡的1例病例在转送途中短时间内休克，入院时瞳孔开始散大，术中发现胎盘覆盖于破口处，出血速度很快，虽很快切除子宫，仍未能挽救产妇生命。疤痕子宫若B超发现胎盘附着于子宫下段原切口处的，应严密观察，并选择剖宫产终止妊娠，不要试产，因为一旦发生子宫破裂，出血速度明显快于其他情况的子宫破裂。本资料有2例非疤痕子宫破裂，均为经产妇，宫口开全后急于终止妊娠，调快催产素滴数或加腹压助产，造成完全性子宫破裂。提高助产技术和早期诊断不完全子宫破裂才能有效降低母儿死亡率。
参考文献
[1]乐杰主编.妇产科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2003：230～232.
[2]李大慈主编.现代产科治疗学.第一版[M].广州：广东科技出版社，1997：361.