浙江大学医学院附属儿童医院310000
摘要：目的：噬血细胞淋巴组织增生症是一组较为罕见的疾病，它在儿童中发病远高于成人。本研究为了解噬血细胞淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）患者外周血淋巴细胞的状态，明确在HLH发生过程中，外周血淋巴细胞增生及活化情况及其在诊断及预后方面的意义。方法：采用免疫荧光标记和流式细胞仪技术，对29例HLH患者外周血淋巴细胞亚群的表面标记和T细胞活化后表面分子的表达进行分析，并以健康儿童外周血作为对照。结果：与对照组比较HLH患者CD4+T细胞明显下降，CD8+T细胞明显升高，CD4+/CD8+T细胞比值降低，NK细胞明显减低。结论：HLH患者CD8+T细胞异常升高，CD4+T细胞增生程度减低，NK细胞功能受损，免疫反应失控在HLH发生中起重要作用。患者外周血淋巴细胞状态有助于了解HLH的发病机制、早期诊断和预后判断。
关键词：噬血细胞综合征；淋巴细胞亚群
噬血细胞淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）又称噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS），是一组组织细胞增生活化伴有吞噬血细胞现象的一类综合征，以发热、肝脾肿大、全血细胞减少和组织细胞吞噬血细胞等为主要临床特征。该病早期表现不明显，诊断困难。同时病情进展迅速，死亡率高。早期诊断、早期治疗对患者的治疗效果有很大的影响。
无论是原发性或继发性HLH，其发生都是在相关诱发因素（主要为感染等）下，组织细胞（巨噬细胞及树突状细胞等）、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）过度活化所导致的，目前认为其发病与免疫机制紊乱有关[1]。已有研究证明细胞因子在噬血细胞淋巴组织增生症的早期诊断、病情评估以及预后估计方面有重要作用。但外周血淋巴细胞状态改变及其意义目前尚无明确结论。
本研究旨在了解在HLH发生过程中，外周血淋巴细胞增生及活化情况及其在诊断及预后方面的意义。采用免疫荧光标记和流式细胞仪技术，对29例HLH患者外周血淋巴细胞亚群的表面标记进行分析，并以健康儿童外周血作为对照。分别比较患者组与对照组淋巴细胞亚群水平。
1.资料及方法
1.1一般资料
噬血细胞综合征患者29例为浙江大学医学院附属儿童医院2005年10月～2009年6月住院患儿。男14例，女15例；年龄0～10岁。诊断均符合HLH的诊断标准[2]，表现为①发热，②脾大，③血细胞减少（影响2或3系外周血细胞）（血红蛋白<90g/L，血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L），④高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症（禁食后三酰甘油≥3.0mmoL／L，纤维蛋白原≤1.5g／L），⑤骨髓、脾或淋巴结中发现噬血细胞现象而无恶变证据，⑥NK细胞活性减低或缺乏，⑦铁蛋白>1500g／L，⑧可溶性CD25（slL-2r）≥2400U／mL。符合上述8条中5条即可诊断。入选条件：1.完成临床评估诊断为HLH，并采集外周血标本行T细胞状态检查；2.采集标本前2周未使用过激素、化疗药物、免疫调节剂等影响外周血T细胞状态的药物；3.HLH初诊病人，包括开始搜集资料时仍在我院治疗的患者。对照组为非噬血细胞综合征儿童，近期无明显感染表现。T细胞亚群对照组为7例。男3例，女4例；年龄0～8岁。
1.2方法
T淋巴细胞表型检测：确诊患者采取两组空腹外周静脉血2mL，肝素抗凝，采用免疫荧光双标记单克隆抗体和流式细胞仪技术，检验两组外周血单个核细胞中T细胞亚群表面标志。于各测试管中加入100μl肝素抗凝，再分别标记单克隆抗体CD3、CD4、CD8、CD56、CD19，室温孵育20min后Q-Prep系统溶解红细胞，2000r/min离心5min，除去上清液后以标准微球调整流式细胞仪，使变异系数在2％以内，上机检测5000个细胞，荧光强度以对数放大，采用FACScaliburTM型流式细胞仪（BectonDickinson，SanJose，CA，USA）。
1.3统计学处理
数据残缺患者监测结果弃去，符合标准数据共29组。统计患者性别、年龄、临床表现等一般情况。分别比较患病组及对照组外周血T淋巴细胞亚群及T淋巴细胞活化状态。按照治疗后患者死亡或存活分为2组，比较2组患者预后差异。分析患者外周血活化T淋巴细胞与细胞因子之间相互关系。采用SPSS17.0软件进行分析，数据以±S表示，组间比较用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2.结果
2.1患者情况
共有29名患者加入本研究，其中男性14名（48.3%），女性15名（51.7%）。年龄为0～10岁，其中<1岁患者5名（17.2%），1～3岁患者7名（24.1%），3～7岁患者11名（38.0%），>7岁6名（20.7%），中位年龄3.6岁。患者以发热、贫血、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮肤粘膜出血点等为首发表现。根据HLH初诊时合并疾病不同，EB病毒感染者6名，其它病毒感染者3名，细菌感染者5名，支原体感染者1名，淋巴瘤患者1名，未发现合并症者12名。
2.2患者外周血淋巴细胞亚群：见表2.1，患者29名，其中1名因采血前使用地塞米松、环孢霉素及依托泊苷（VP-16）治疗被排除，28组数据有效。与正常对照组相比，HLH患者CD4+T细胞明显下降，CD8+T细胞明显升高，CD4+/CD8+T细胞比值降低，NK细胞明显减低。提示HLH患者CTL细胞异常升高，调节性T细胞增生程度减低，免疫反应失控。外周血淋巴细胞亚群检测可能对早期诊断HLH有帮助。
3、讨论
3.1噬血细胞综合征（HLH）发病机制
HLH是一组组织细胞增生活化伴有吞噬血细胞现象的一类综合征，以发热、肝脾肿大、全血细胞减少和组织细胞吞噬血细胞等为主要临床特征。1979年首次报道，该病随后拓展为与感染及恶性肿瘤，（特别是EB病毒相关的外周T细胞淋巴瘤及NK／T淋巴瘤）相关的一组疾病[3]。分为遗传性和继发性两种[4]。
人类免疫系统功能包括特异性免疫及非特异性免疫功能两种。非特异性免疫包括粘膜屏障、单核巨噬细胞／网状内皮细胞系统、树突状细胞（DC）、NK细胞、补体等。特异性免疫包括T细胞、B细胞、抗体等。在正常情况下，病原体侵入机体后，首先通过非特异性免疫功能中单核巨噬细胞系统／网状内皮细胞系统、DC系统的吞噬、杀灭、消化、抗原处理和递呈，将微生物特异性抗原决定簇递呈给T细胞，使之激活变成病原体特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTLs），以识别被微生物感染并留下抗原成分于细胞表面的宿主细胞，从而破坏这些受感染的宿主细胞，并释放出侵入细胞内增殖的病原体颗粒，以便彻底清除病原体在体内的寄生。其细胞毒杀伤作用主要通过两条途径：一是溶细胞颗粒介导，这些颗粒包括穿孔素、粒酶和其他蛋白酶。溶细胞颗粒转运到接触部位，通过对接与细胞质膜融合释放至效应细胞和靶细胞的突触间隙中，进入靶细胞使其渗透性死亡或诱导凋亡；二是通过Fas和FasL诱导靶细胞凋亡[5]。
本文中患者CD4+T细胞明显下降，CD8+T细胞明显升高，CD4+/CD8+T细胞比值降低，NK细胞明显减低。说明患者免疫反应活跃，免疫调节受损，免疫应答负调节功能差。HLH患者免疫功能受损，影响NK细胞、细胞毒性T细胞增殖、活化及凋亡作用[6]，是的感染因素不能清除，病原体不能清除，抗原在患者体内持续表达，激活巨噬细胞、NK细胞与CD8+淋巴细胞，导致HLH发生。有研究表明，CD8+细胞水平升高会增加HLH患儿死亡率[7]。
3.2HLH外周血T淋巴细胞状态及其意义
T淋巴细胞是机体识别抗原产生细胞因子参与细胞免疫应答的主要细胞，若T细胞总数或CD4+／CD8+比值发生改变，表示可能存在免疫功能异常。淋巴细胞活化状态的改变与噬血细胞综合征发生发展有一定关系。
本文结果显示，与对照组相比较HLH患者CD4+T细胞明显下降，CD8+T细胞明显升高，CD4+/CD8+T细胞比值降低，NK细胞明显减低。说明淋巴细胞亚群改变是HLH患者的主要临床表现。在外周血淋巴细胞亚群与患者预后关系的分析中，死亡患者CD4+/CD8+细胞比值较存活患者明显偏低，NK细胞比例低。HLH患者疾病预后可能与细胞免疫紊乱程度相关，若NK细胞功能损伤不明显，患者预后可能较好。曾有动物实验表明，穿孔素缺陷的大鼠感染后若CD8+淋巴细胞比例高或IFN-γ水平高预后较差[7]。
4、结论
4.1HLH患儿存在细胞免疫状态紊乱表现，表现为CD4+淋巴细胞减少，CD8+淋巴细胞增多，NK细胞百分比减低等。
4.2HLH患者疾病预后与细胞免疫紊乱程度有一定相关性，NK细胞功能损伤不明显，CD4+/CD8+比值高提示预后较好。
4.3外周血淋巴细胞成分有助于HLH的诊断及预后评估。
参考文献：
[1]G.E.Janka，pisionofHematologyandOncology，Children'sHospital，UniversityofMunich，FederalRepubticofGermany，Familialhemophagocyticlymphohistiocytosis，EurJPediatr（1983）140：221-230
[2]Jan-IngeHenter，AnnaCarinHorn，MaurizioArico，etal.HLH-2004：DiagnosticandTherapeuticGuidelinesforHemophagocyticLymphohistiocytosis.PediatrBloodCancer2007，48：124–131
[3]RisdallRJ，McKennaRW，NesbitME，eta1.Virus-associatedhemophagocyticsyndrome：abenignhistiocyticproliferationdistinctfrommaligmanthistiocytosis．Cancer，1979，44：993-1002.
[4]GrittaE.Janka，Hemophagocyticsyndromes，BloodReviews（2007）21，245–253
[5]StinchcombeJ，BossiG，GriffithsGM，etal．Linkingalbinismandimmunity：thesecretsofsecretorylysosomes．Science，2004，305（5680）：55-59.
[6]SchneiderEM，LorenzI，Muller-RosenbergerM，etal.Hemophagocyticlymphohistiocytosisisassociatedwithde?cienciesofcellularcytolysisbutnormalexpressionoftranscriptsrelevanttokiller-cellinducedapoptosis.Blood2002；100：2891–8.
[7]BadovinacVP，HamiltonSE，HarryJT，etal．ViralinfectionresultsinmassiveCD8+Tcellexpansionandmortalityinvaccinatedperforin-deficientmice．Immunity，2003，18（4）：463-444