程庆钦王丙琼丁明付春兰（解放军第89医院麻醉科山东潍坊261021）
【摘要】目的探讨地塞米松静注、微量吗啡鞘内注射用于剖宫产术后镇痛的可靠性及安全性。方法选择300例剖宫产产妇，随机分为A、B、C三组，每组100例。A组100例实施腰硬联合麻醉(CSEA)，腰麻注入0.75%耐乐品1.3ml，手术结束后硬膜外腔注射2.5mg吗啡术后镇痛；B组100例实施CSEA，腰麻注入0.75%耐乐品1.3ml+吗啡0.2mg；C组100例实施CSEA，腰麻注入0.75%耐乐品1.3ml+吗啡0.2mg,麻醉前10mg地塞米松静注。记录镇痛效果及镇痛过程中恶心、呕吐、皮肤搔痒、尿潴留、呼呼吸抑制等副作用的发生情况。结果术后镇痛效果B组、C组优于A组，B组与C组镇痛效果相似。C组恶心、呕吐、皮肤搔痒等情况明显少于A组和B组，A组与B组恶心、呕吐、皮肤搔痒等情况相似。结论地塞米松静注、微量吗啡鞘内注射用于剖宫产术后镇痛效果可靠，副作用小，安全性高。
【关键词】地塞米松静注吗啡鞘内注射
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0219-02
1资料与方法
选择足月妊娠产妇300例，年龄20～35岁，身高150～165cm，体重60～90kg，ASAⅠ～Ⅱ级，均选择CSEA下行择期剖宫产术。随机均分为A组、B组和C组，每组100例。各组产妇年龄、身高、等比较均无显著差异(P>0.05)。产妇入手术间后常规监测血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，开放静脉通道，于侧卧位下选择L2～3间隙穿刺行CSEA。A组见脑脊液回流后缓慢注入0.75%耐乐品1.3ml，然后向头侧置入硬膜外导管3cm，调整阻滞平面至T6～8，于术后硬膜外腔注射0.75%耐乐品5ml+2.5mg吗啡术后镇痛；B组见脑脊液回流后缓慢注入0.75%耐乐品1.3ml+吗啡0.2mg，调整麻醉阻滞平面至T6～8。C组开放静脉通道后，静注地塞米松10mg，余同B组。
观测内容：（1）用VAS数字评分法评测A、B、C三组镇痛效果，镇痛评分≤2为满意。（2）记录每组需要应用镇痛药的例数（2）不良反应出现例数：恶心呕吐，皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留。统计学处理：计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验
2结果
（1）B组、C组镇痛效果明显优于A组（P<0.05），B组和C组镇痛效果相似（P>0.05）。见表1。（2）恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿储留发生率A、B两组明显高于C组（P<0.05），A组和B组发生率无统计学意义（P>0.05）见表2。所有患者术后均无呼吸抑制发生。48h拔除导尿管后均无尿潴留情况发生。
表格1三组病人术后镇痛效果
组别≤3分例数（满意度）应用镇痛药例数（%）
A组（n=100）72（72%）15（15%）
B组（n=100）87（87%）*4（4%）*
C组（n=100）92（92%）*2（2%）*
与A组比，*P<0.05
表格2三组病人术后不良反应
组别恶心呕吐皮肤瘙痒尿储留呼吸抑制
A组32*23*22*15*0
B组28*17*18*13*0
C组62530
与C组比，*P<0.01
3讨论
吗啡鞘内注射用于剖宫产术后镇痛已有多家报道，但研究的最佳剂量多在0.25mg以上[1]。但吗啡鞘内注射存在呼吸抑制的可能性，剂量越大无疑会增加这一风险。本文观察到0.2mg吗啡鞘内注射应用于剖宫产术后镇痛的镇痛效果与2.5mg吗啡硬膜外腔注射术后镇痛效果相似，恶心呕吐及皮肤瘙痒等不良反应也基本相似。均无呼吸抑制及尿潴留情况发生。
吗啡鞘内注射与吗啡单次硬膜外腔注射术后镇痛一样，均具有随病人术后疼痛程度逐渐降低而镇痛逐渐减弱的特性，很好地抑制了术后早期剧烈疼痛而致的中枢神经疼痛超敏反应。由于吗啡鞘内注射量恒定，可减少由于硬膜及蛛网膜对吗啡通透性差异而致的透入蛛网膜下腔吗啡量过多和过少而造成的不良反应增加或镇痛不足。但吗啡鞘内注射同吗啡单次硬膜外腔注射术后镇痛同样具有镇痛时间短，恶心呕吐及皮肤瘙痒等不良反应明显的缺点。如何增强吗啡镇痛效果及延长镇痛时间，又不增加恶心呕吐，皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应是我们需要解决的问题。单纯增加吗啡鞘内注射剂量，势必会在增强吗啡镇痛强度及延长镇痛时间的同时，也增加恶心呕吐，皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应。
近年来的一些研究表明静脉单次给予患者地塞米松可预防术后吗啡镇痛不良反应[2]，减轻术后疼痛及缩短住院时间[3]。其机制可能为：地塞米松属长效肾上腺皮质激素，具有抑制体内缓激肽、组织胺、5-羟色胺和前列腺素释放的作用。抑制外周组织缓激肽、组织胺、5-羟色胺和前列腺素释放，可减轻炎症反应，减轻炎症对外周疼痛神经的刺激，减轻外周神经疼痛超敏反应，亦可达到稳定细胞膜、控制瘙痒的作用。其抑制中枢呕吐感觉区化学介质5-羟色胺的释放，可减轻5-HT3作用于CTZ的浓度，从而抑制恶心呕吐；抑制恶心呕吐、增强镇痛的另一机制可能是地塞米松促进内啡肽的释放，亦使患者情绪乐观、感受舒适从而增强镇痛和抑制恶心呕吐反应。
综上所述，由于吗啡鞘内注射术后镇痛，具有用药少，效果确切，很好地抑制了术后早期患者剧烈疼痛而致的中枢神经疼痛超敏反应的特点；地塞米松具有减轻因手术后创伤性炎症所致的外周神经疼痛超敏反应，且作用时间长，对手术后晚期的一般性疼痛具有较好的抑制作用，且具有抑制恶心呕吐，抑制瘙痒的作用。使得采用地塞米松静注加微量吗啡鞘内注射用于剖宫产术后镇痛效果可靠，副作用小，安全性高。而且费用低廉，应用方便，对新生儿无影响，避免了应用镇痛泵给患者带来的不便和潜在感染，及应用镇痛药物对新生儿安全存在的潜在影响，是一种较为理想的剖宫产术后镇痛方法。
参考文献
[1]张望，郑万铭.不同剂量吗啡鞘内注射对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].实用临床医学，2004，(2):98-99.
[2]杨小霂，张石.地塞米松预防妇科术后吗啡镇痛不良反应的临床观察[J].实用医学杂，2009,(02):280.
[3]黄安宁，刘丽萍，索利斌，等.地塞米松硬膜外腔注射预防吗啡术后镇痛的部分并发症[J].临床麻醉学，2001，17（12）：691.