李秀湘（山东省莒南县人民医院妇产科276600）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0071-02
【摘要】目的探讨分析妊娠晚期出血的发病主要原因以及最合适的处理方法，提高临床诊断率，降低对母婴造成的伤害。方法选择2010年1月-2012年6月间我科室收治的80例妊娠晚期出血症案例，回顾性分析其临床症状、发病原因及其预后。结果本组80例妊娠晚期出血症案例中,无1例孕产妇死亡,54例行剖宫产术，其中4例因大出血及其并发症而切除子宫,死胎2例。结论妊娠晚期产前出血的主要原因是前置胎盘和胎盘早剥，妊娠晚期产前出血的及时诊断及处理对于产妇健康及婴儿成活率极为重要。使用B超等手段加强产前监护，严格手术指征可极大降低母婴死亡率。
【关键词】妊娠晚期出血原因处理方法
妊娠晚期产前出血,发病率占整个分娩的3%～5%,属产科急症，如果处理不及时或方法不得当，很容易对产妇和婴儿造成极大的伤害。前置胎盘、胎盘早剥、血管前置及胎盘边缘血窦破裂等是造成妊娠晚期产前出血的主要原因,其中以前置胎盘和胎盘早剥最为常见。2010年1月至2012年6月我院收治的80例妊娠晚期出血病人，因抢救及时处理得当，80例患者无一例死亡，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料：2010年1月至2012年6月我院收治的妊娠晚期出血病人80例，年龄23～38岁，平均年龄26.5岁，孕周为29～41周，孕产次1～3次。
1.2临床表现病例中有前置胎盘37例,出血量100～1400mL;胎盘早剥18例,出血量300～1900mL;胎盘边缘血窦破裂7例,出血量约40～120mL;前置血管破裂3例,出血量约400～600mL;宫颈原因出血5例,出血次数较多时间较长,每次10～20mL出血量。
1.3处理方法明确诊断后,根据不同发病原因进行不同的处理:前置胎盘37例,其中8例经阴道分娩,其余均行剖宫产,26例为早产,其中3例发生严重产后出血行子宫切除;胎盘早剥18例,早产为10例，其中3例经阴道分娩,15例行剖宫产,1例患者因误诊而至失血性休克,发生DIC及急性肾功能障碍,最终切除子宫;胎盘边缘出血7例,其中4例阴道分娩,3例行剖宫产终止妊娠;前置血管破裂3例，其中2例阴道分娩,1例剖宫产,两例均死胎;宫颈病变5例,其中2里阴道分娩，3例剖宫产。
2.结果
本组80例中无1例孕产妇死亡,但有4例因为大量出血出现了其它并发症而切除了子宫,有2例发生死产,2例死胎,其中57例行剖宫产术。
3.讨论
3.1出血原因妊娠晚期产前出血的主要原因有有:①前置胎盘。怀孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，则称为胎盘前置[1]。根据出血范围和胎盘分布位置，前置胎盘出血可以分为三类：完全前置胎盘出血次数多，出血量大，发生时间早；边缘性前置胎盘出血量较少，初次出血时间往往出现在临产后或妊娠末期，因而相对较晚；部分前置胎盘出血量及初次出血时间皆介于前两者之间。后两者若出现胎膜自破，则胎先露从而迅速下降压迫胎盘使得阴道流血停止[3];②胎盘早剥。胎盘早剥引起的妊娠晚期出血往往起病急、病程快，处理不当会危及母婴的生命。根据出血量多少，胎盘早剥可分为两类，重型主要是隐性出血,剥离面积较大（≥1/3）,常见于重度妊高症及其它合并症；轻型主要是显性出血,胎盘剥离面积较小（＜1/3）,常见于分娩期。③前置血管破裂。当脐带帆状附着时，胎膜上的脐血管通过子宫下段或跨过宫颈内口区域位于胎先露之前，前置血管易破裂造成胎儿出血[4]，这种情况临床上较为少见；④胎盘边缘血窦出血。初次出血发生时间晚，多在妊娠37～40周或临产后，该原因造成的妊娠晚期出血的发病率较低,胎盘边缘的血窦出血形成血凝块，而胎盘母体面小叶上凝集血块可使胎盘局部剥离，因而出血量较少；⑤宫颈原因出血。宫颈慢性炎症、宫颈息肉及宫颈肿瘤等宫颈疾病极易引起阴道出血，且发生时间较早、反复出血。
3.2诊断及处理根据病因不同进行处理：(1)前置胎盘:明显症状为妊娠晚期阴道流血且无痛,经B超检查可迅速确诊。超声检测确定胎盘附着的确切部位,通过胎盘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。确定类型后，根据出血量,孕妇贫血程度及胎儿的成熟度，综合抢救条件给予抢救处理或期待治疗,临床认为应尽量避免拖延,特别是反复出血的患者。前置胎盘由于胎盘附着的子宫下段肌肉收缩能力差，开放的血窦难以闭合，故易发生产后出血，出血严重者即陷入休克，胎儿缺氧、窘迫甚至死亡。本组患者中1例患者因误诊而至失血性休克，发生弥散性血管内凝血（DIC）及急性肾功能障碍,为及时抢救患者生命最终切除子宫;(2)胎盘早剥：典型性症状是伴有持续性腹痛的阴道流血，子宫宫底升高，压痛明显，出血较多时胎心减弱甚至消失，并伴血压下降，面色苍白等休克症状。然而大约20%的轻型胎盘早剥在症状体征不明显时,容易被误诊为早产或漏诊[5],从而延误治疗时机。约80%中重度的胎盘早剥症状及体征较为明显,容易确诊,超声检查可排除前置胎盘引起的出血。胎盘在胎儿分娩后立即娩出,产后检查可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。(3)前置血管破裂：极少能在在胎盘娩出前作出诊断。在进行阴道检查时,通过扩张的宫颈,扪及条索状、有搏动的前置血管或胎膜破裂时阴道流血,即使出血量不多,仍伴胎心率不规则,甚至消失。取阴道血做涂片,可见幼红细胞或有核红细胞。应根据胎儿的实际情况选择合适的处理或分娩方式,如果胎儿生命体征良好应立即剖宫产娩出胎儿,若胎儿胎心率过缓甚至消失则应适时适当进行引产。(4)胎盘边缘血窦出血。确诊较难，需要根据分娩后胎盘检查进行诊断。无特殊处理方式，需进行密切观察选择合适的分娩手段，一般建议手术分娩。(5)宫颈原因出血。由于宫颈炎症或子宫肿变形成，出血量少，反复出血，窥阴可见宫颈的病变。处理方法：可根据具体情况确定分娩途径。
3.3妊娠结局产前出血是妊娠期常见的严重并发症，产前出血主要原因为胎盘性，即前置胎盘，另外还有括胎盘早剥、宫颈疾病、脐血管前置和子宫破裂等[7]。我院80例妊娠晚期产前出血病因中，前置胎盘占46.25%，胎盘早剥占22.5%，其他占31.25%，34例前置胎盘产前出血孕妇经治疗后出院，这与方芳研究结果[8]相符合，表明前置胎盘是妊娠晚期产前出血的主要原因。在孕妇并发症发生情况方面，剖宫产发生率为71.25%，子宫切除发生率为5%；在婴儿死亡率方面，本院80例妊娠产前出血婴儿早产发生率为45%，死胎发生率为2.5%；妊娠晚期产前出血孕妇分娩的婴儿围生期并发症发生率高，对婴儿身体健康影响大。不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正孕妇贫血及预防感染。
综上所述，妊娠晚期产前出血的婴儿早产率高，妊娠结局较差，妊娠晚期产前出血的发生对于分娩极为不利。妊娠晚期产前出血的主要原因是前置胎盘和胎盘早剥，妊娠晚期产前出血的及时诊断及处理对于产妇健康及婴儿成活率极为重要。
参考文献
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