魏凌君(河南省周口市中心医院466000)
【摘要】综述了近年来关于高度近视黄斑出血机制的研究和治疗概况。认为高度近视的发病机制还有待继续研究，现代医学的各种治疗均需临床的进一步验证。
【关键词】高度近视黄斑出血
高度近视指屈光度数大于-6.00D的近视，是一种常见眼病，因其眼底多有病理性改变，临床上又称为病理性近视或变性型近视[1]。目前，该病在我国发病率较高，尤其是在受教育人群中，现有报道在5908名高考生中，高度近视者占42.2%[2]。高度近视的病理改变主要包括：玻璃体变性，后巩膜葡萄肿，黄斑部漆裂纹，黄斑出血，黄斑部Fuchs斑等。其中，黄斑出血是高度近视的重要并发症之一，临床上较多见，常导致中心视力的严重损伤[3]。
1现代医学对高度近视黄斑出血的研究概要
1.1发病机制
高度近视黄斑出血发病机制的研究，临床上多从荧光素眼底血管造影(fundusfluoresceinangiography，FFA)检查和吲哚青绿血管造影(indocyaninegreenangiography,ICGA)检查入手，可分为单纯型和新生血管型两种[4,5]，其发病机理尚未完全清楚，近年研究表明，这两者均与漆裂纹有关。
单纯型黄斑出血，眼底无脉络膜新生血管(choroidalneovascularization，CNV)，其眼底表现特征：出血形状为类圆形，边界清晰，大小从1/5PD～1PD不等，出血灶周围无渗出及水肿[6]。Ohno-matsui等在22只不伴CNV的高度近视性视网膜下出血患眼中，观察到12只眼(54.15%)在出血灶周围有漆裂纹出现，在对这些患者随访研究中发现，其中17只眼在原出血的位置上有漆裂纹出现，他们认为这种视网膜下出血预示着其下有新的漆裂纹形成[7]。文峰等通过FFA结合ICGA发现33只单纯型黄斑出血患眼中，17只眼（51.5%）伴有漆裂纹，出血吸收后，27只眼（81.8%）的原出血下方可见新的漆裂纹形成[6]。还有一些学者也同意上述观点，并提出将单纯型黄斑出血命名为漆裂纹型黄斑出血[8,9]。
新生血管型黄斑出血，其眼底表现特征：黄斑中心凹或其附近见暗红色出血灶，多为圆形，1～2个左右，出血处视网膜呈灰白色混浊或神经上皮层局部脱离，硬性渗出少见[10]。本型同样也与漆裂样纹有着密切的关系，陈雪梅等观察到69眼高度近视黄斑出血在出血吸收后FFA显示19眼（27.5%）有漆裂纹形成，9眼（13.0%）出现CNV[11]。张薇等在对13只高度近视黄斑出血的FFA和ICGA观察中发现，有脉络膜新生血管形成的患眼，同时可见有漆裂纹者占100%[12]。黄娟等通过对32眼行FFA检查发现4眼(12.5%)黄斑区有新生血管膜，FFA显示视网膜下新生血管直接从漆裂纹病变发出与漆裂纹病变相连[13]。
由此可见，漆裂纹与两种高度近视黄斑出血均有密切的关系。张鹏等对69例高度近视黄斑出血患者的ICGA观察中发现，69眼均有漆裂纹，包括44例伴CNV的高度近视黄斑出血和25例单纯型黄斑出血，他们认为，高度近视眼黄斑CNV的产生及单纯性黄斑出血均与漆裂纹有关，其发病机制为高度近视眼眼轴增长，形成后巩膜葡萄肿，在此过程中，脆弱的Bruch膜受机械牵拉而破裂，由于脉络膜毛细血管层、Bruch膜及视网膜色素上皮(Retinapigmentepithelium，RPE)紧密相连形成复合体，因此膜的破裂可累及脉络膜毛细血管层及RPE，使脉络膜毛细血管及RPE破裂，造成黄斑出血并形成漆裂纹，漆裂纹形成即意味着其所在部位脉络膜循环障碍，这必然伴随缺血、缺氧以及血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)的高表达，使得漆裂纹周围脉络膜毛细血管内皮细胞增殖移行，形成脉络膜新生血管[14～16]。OhnoMK等认为，漆裂纹实质是视网膜色素上皮细胞、Bruch膜和脉络膜毛细血管层复合体机械破损的修复结果[17]。曹景泰等则认为当漆裂纹在发生发展中累及毗邻的脉络膜毛细血管时，可发生单纯型黄斑出血；漆裂纹形成或发展后，脉络膜毛细血管可经裂纹长入视网膜下，形成视网膜下新生血管，发生复发性出血[18]。有关漆裂纹与单纯型黄斑出血的出现顺序，还有待于进一步研究。
除了传统的FFA和ICGA检查，其他检查方法对该病的研究也有了一定的发展。王光璐等应用相干光断层扫描（opticalcoherencetomogtaphy,OCT）检查发现高度近视并发的CNV较年龄相关性黄斑变性并发的CNV小而局限，考虑为前者血供较差所致[19]，观察结果与BabaT等一致[20]。早期曾有人推测血液流变学改变可以诱发或加重高度近视眼底改变[21]。钟文东等在对16例高度近视黄斑出血眼的图形视觉诱发电位检查中发现，12例(75%)表现为波形的平坦和消失，反映了黄斑出血对黄斑功能的损害[22]。这些研究都进一步拓宽了高度近视黄斑出血发病机制的研究领域。
1.2治疗概要
1.2.1药物治疗
现代医学在高度近视黄斑出血治疗方面，认为药物治疗仅为辅助治疗手段。早期曾认为单纯型黄斑出血不需治疗，新生血管型则主要靠其他治疗手段。目前临床上主要使用的药物有：止血类药物（如安络血胶囊等）、扩血管类药物（如复方路丁片等）、促进渗出吸收药物（如安肽碘注射液等）及维生素类药物。陈悦等对26例高度近视黄斑出血病人予口服卵磷脂络合碘，总有效率为88.5%，认为该药在促进出血吸收方面有重要意义[23]。
1.2.2其他治疗
后巩膜加固术治疗：通过阻止高度近视眼眼轴的进行性增长，控制或延缓高度近视眼底病变的发展，达到预防和治疗高度近视黄斑出血的目的。后巩膜加固术是目前能阻止高度近视眼病情进一步恶化的唯一选择[24]。Taurtta分析了256例术后9年的病人，72%病情稳定[24]。但通过对该手术的疗效评定，发现主要问题有：第一，巩膜条是否有效地加固巩膜，即巩膜条的坚固性、稳定性和远期存活性；第二，巩膜条加固的巩膜面积十分有限[25]
激光治疗，早期曾使用普通激光光凝治疗，但存在视力恶化现象[26,27]。现有学者采用激光经瞳孔温热疗法（transpupillarythermotherapy，TTT），对封闭新生血管效果尚可，但对视力提高帮助不大[28～30]。光动力疗法（photodynamictherapy，PDT），可封闭CNV，并对视力的提高有一定帮助[31]，但对CNV再生的问题仍无法解决，且治疗费用较昂贵，临床上还需深入研究。
2预后
现代医学认为，高度近视黄斑出血的单纯型预后较好，视力多可提高，除少数漆裂纹经过黄斑部的病例。新生血管型者预后较差。现代医学以往观点认为，单纯型无需治疗，但目前也认识到，患者有再次出血和CNV形成的危险[9]。因此对单纯型的积极治疗，或许是阻止病情发展的重要方法之一。
纵观近年来关于高度近视黄斑出血的报道，以临床类为多，科研类较少。如果能从分子细胞水平来研究该病的发病机理，或许对漆裂纹及新生血管的形成会有新的发现。同时，临床上应积极探索对该病的治疗方法，不仅可以提高患者视力，同时能够预防复发、易于推广。现代医学的各种治疗疗效仍有待于临床的进一步验证。
参考文献
[1]张承芬，主编.眼底病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：388-396.
[2]李静秋，于洪林，刘力，等.牡丹江市应届高考生5908名视力调查分析[J].眼科新进展，1989，9：33.
[3]李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1997：2432-2438.
[4]BoydBF.Theposteriorstaphylomaofpathologicmyopia[J].HightligntsofOphthalmologyLetter，1991，19：18.
[5]AvilaMP，WeiterJJ，JalkhAE，etal.1Naturalhistorgofchoroidalneovascularizationin.