民航总医院北京市100123
摘要：公立医院改革是新的医药卫生体制改革的五项重点改革的内容之一，而公立医院人事薪酬制度改革又是公立医院改革的中心环节。做好公立医院的绩效改革，将有利于公立医院整体改革的推进。
关键词：公立医院；绩效改革
一、公立医院绩效改革的背景
2009年3月17日，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这标志着新的医药卫生体制改革的开始。随着一系列政策的出台，2013年11月，党的十八届三中全会公布了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》），《决定》提出：“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”，将绩效考核和人事分配制度改革作为进一步深化医改的重要内容。公立医院改革从2009年开始推进，至2015年还处于试行阶段，缺乏大范围推广与实施的条件，而公立医院的绩效改革又是公立医院改革的重中之重，其改革的难度和复杂程度可想而知。
公立医院薪酬制度改革伴随着新医改的推进，进入了深水区，随着社会上出现的医患不和谐事件的频发，更是将公立医院推上了舆论的风口浪尖。一方面，社会对公立医院公益性回归的呼声日益高涨，期待在得到优质医疗服务的同时，享受着低廉的医疗服务价格。而另一方面，公立医院作为政府公益性的实施主体，由于政府财政补助的不足，政府对公立医院经济管控的影响力受限，医院规模扩张留下的后遗症，导致公立医院趋利动机依然明显，为了追求经济的可持续性，绩效工资仍然侧重激励创收。又想马儿快跑，又想马儿不吃草，这必然造成政府和人民意愿与医院行为之间不兼容的矛盾。因此，推进公立医院绩效改革，是使医院回归公益性的重要举措。
二、公立医院绩效改革的难点
新的医药卫生体制改革工作目标是[1]：“让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展有活力”。按照医改的政策要求和改革目标：取消以药补医，分级诊疗，让人民群众得实惠（降低医疗费用）的同时，医务人员受鼓舞（收入持续增长）。而在政府拨款不到位的情况下，医院必然面临巨大的资金缺口，无法保证医务人员的正常收入。同时，在现有物价收费体系以及医保付费机制下，医务人员的服务价格都没有体现出其应有的价值，这对于保证医务人员收入又是一个冲击。因此，目前部分医院依然采取收入减支出结余提成绩效工资的办法，这就有可能导致过度治疗和检查，同时，医保政策的不健全，很多流动人口无法享受到医保报销服务，这就造成了一部分人群看病贵。新医改和卫计委发布“九不准”，明文要求医务人员的收入不得与药品、检查、治疗收入挂钩，用政策高压线控制，但是由于医院长期以来的惯性运转，收支结余提成的办法，对于提高医务人员工作的积极性仍然是最有效的方法，医院从自身及医院员工的角度考虑，依然会沿用该方法。
为此，公立医院绩效工资制度改革，就显得更为重要而紧迫，对于公立医院公益性回归具有重要的影响和意义。而没有广大医务人员支持的医改，是很难取得重大的突破。作为调动广大医务人员积极性的绩效工资制度改革，是引导医务人员参与医疗改革的最直接的政策，所以加快公立医院绩效工资制度改革显得更为紧急。
2012年5月8日卫生部举行例行新闻发布会，中国卫生部新闻发言人邓海华援引原卫生部部长陈竺的话表示，中国的医疗总费用非常低，平均到每个人是200多美元。并不是因为我们的医疗技术和我们的设备不够先进，而是因为我们国家医生、护士的平均收入很低。不要说和发达国家比，和不少发展中国家同行的收入比，都是要少得多。
卫生部例行新闻发布会现场，有记者提问，“近日有媒体报道，有调查显示，中国医生对薪酬不太满意，卫生部对此何态度”。邓海华指出，卫生部在这个问题上还是高度重视的，一直在重视调动医务人员的积极性，特别是在医改的过程中如何调动医务人员的积极性，发挥他们医改主力军的作用。
“关键在于拿什么补医，拿什么保障医生的收入。”陈竺认为，能否充分调动医生的积极性，事关医改的成败。援引卫生部陈竺部长的话：“医生是一个高投入、高风险、高技术的职业。经济学之父亚当•斯密曾说，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产有时甚至是生命和名誉委托于律师。”陈竺指出，国际上，通常是最优秀的学生才从医，医生收入是社会平均水平的3—5倍。而当下我国80%的医生子女不愿学医。考虑调动医生的积极性，今年的政府工作报告提出“建立符合医生行业特点的薪酬制度”。
三、建立符合医疗行业特点的绩效薪酬制度
现有医务人员的薪酬与工作业绩、工作量、效率挂钩考核，与医院和科室整体业务收入关联。在一定程度上属于多劳多得型的薪酬支付方式。多劳多得有一定的合理性，但医疗行业有其特殊性，多劳多得是否会刺激过度医疗、诱导医疗、分解医疗的加剧值得思考。
如果削弱医务人员收入与工作量、工作效率上的关联程度，存在二个问题：1、医务人员的工作积极性是否会受到影响，医院整体的运营效率是否会下降。2、医务人员不再关注医院业务收入，人员支出经费如何保障？财政拨款是否能保障医务人员收入的增长？
总结医改的三个主要目标和存在的主要困难，集中为一点还是经费的问题。医疗费用的相关利益关联方：医院、患者、医疗保险、政府必须保持良性互动与利益均衡。在医改的推进过程中，医院利益不能受损，没有医院和医务人员的支持医改缺乏内在动力；患者负担不能加剧，否则得不到群众支持；医疗保险方经费相对固定有限，缺乏增长空间与能力；只有在政府在医疗经费投入上增加预算，才能解决医患双方的利益冲突。北京市政府对卫生的投入：世界卫生组织在《亚太地区卫生筹资战略（2010—2015）》中指出，公共筹资占GDP比重达到5％的国家通常可以实现全民覆盖。按这个标准，2011年北京市广义政府卫生支出（包括政府卫生支出与社会医疗保险费之和）占GDP比重上升至3．9％，其比重仍然较低。从卫生总费用占GDP的比重看，2010年低收入国家卫生总费用占GDP的平均比重为6．2％，高收入国家该比重平均为8．1％，金砖国家中巴西和印度该比重分别为9％和8．9％。因此，虽然近年来北京市政府和社会保障投入增长较快，但与世界卫生组织提出的标准和其他国家相比尚有一定差距。
公立医院绩效工资制度应如何进行改革，民众和政府要公益，医院和医生要效益，公益性与经济性关系如何处理，众说纷纭。
第一：明确绩效工资预算办法，必须明确绩效工资经费来源渠道，绩效工资预算如何控制，从目前的按照收支结余提取改变资金来源渠道，才能减少趋利性的动机。
第二：按照服务量多少、服务质量的好坏设计医务人员绩效工资分配办法，切断完全按照收支结余提成的绩效工资的办法。
第三：建立绩效考评办法，按照公益性要求，设计医院公益性考核评价指标，按照考核评价结果，确定财政补助标准、医保支付结算办法，引导医院改革走向。
参考文献：
[1]封国生，北京市属公立医院改革的实践与体会，1673-1700.2014.01.医院院长论坛.