王勇缪美芬杜洪海(浙江省金华东阳市中医院骨科浙江东阳322100）
摘要:目的：评价指背逆行筋膜蒂皮瓣修复指端软组织缺损的临床疗效。方法：我院2010年6月～2012年6月应用指背逆行筋膜蒂皮瓣修复指端软组织缺损35例43指，皮瓣切取面积为1.5cm×2.0cm～3.5cm×2.5cm。通过3个月至2年的随访，评价手功能的恢复情况。结果：43指皮瓣全部存活。术后随访无指骨、肌腱外露及瘢痕挛缩等并发症。参考王澍寰的指端植皮疗效评价标准：优39指，良2指，可2指，优良率95.3％。结论：采用指背逆行筋膜蒂皮瓣修复指端软组织缺损临床疗效显著，是治疗指端缺损的一种有效术式，值得推广应用。
关键词：外科皮瓣；指端缺损；皮肤移植术；创面修复
[中图分类号]R4[文献标识码]A文章编号：
指端缺损是手外科的常见疾病，由于其多伴有骨、关节、肌腱等深层组织外露或损伤，常需行皮瓣修复。随着生活水平的提高，人们对指端缺损皮瓣修复的要求也越来越高，不但要求恢复其感觉和运动功能，还要求恢复其良好的外观。通过指背逆行筋膜蒂皮瓣技术修复指端软组织缺损可以得到较满意的临床疗效。我院2010年6月～2012年6月应用此项技术修复指端缺损共35例43指，效果满意，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：
本组共35例43指，男性21例，女性14例；年龄17～53岁。致伤原因有：挤压伤、电锯切割伤、电刨伤、刀砍伤等，所有患指均有肌腱外露或骨外露，其中合并末节指骨骨折2例。损伤指别：拇指7指，示指14指，中指11指，环指8指，小指3指，全部为急诊手术。皮瓣切取面积为1.5cm×2.0cm～3.5cm×2.5cm。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣设计根据缺损创面的大小、形状使用医用纱布进行裁剪，在手指近节背侧设计皮瓣，可供选择皮瓣旋转点：手指远指间关节以近5mm；拇指在指间关节以近5mm。皮瓣轴线：拇指以掌指关节、指间关节桡背侧或尺背侧的连线为轴线，其余四指以远指间关节尺背侧或桡背侧与近指关节尺背侧桡背侧线及其延长线为轴线。解剖层面位于腱周组织浅层，皮瓣大小两侧不超过侧中线，近心端不能越过掌指关节。
1.2.2皮瓣的切取臂丛麻醉后，不驱血直接上止血带。缺损创面予以彻底的清创止血，同时寻找并标记创面神经残端，尤其是指固有神经残端。合并骨折的需先行骨折固定，再行皮瓣设计。根据“z”形设计创面至皮瓣近端切口，切开皮肤，两侧适当的皮下游离形成明道，供皮瓣蒂部通过，切开皮瓣远端皮肤寻找指固有神经，切断并向近端适当游离0.5cm备用，保留深筋膜和部分浅筋膜，由远端向近端进行解剖至蒂部，筋膜蒂宽不小于0.8cm。（注意随时将深筋膜与皮肤、皮下组织缝合几针固定，防止筋膜分离），放松止血带确认皮瓣血运良好，逆行翻转调整好位置，在显微镜下用9—0尼龙线吻合指固有神经背侧支与创面神经断端，彻底止血，无张力缝合，皮瓣下放置橡皮条引流。近端供区创面合理处理，直接缝合张力较大时应植皮封闭创面，以免张力过大压迫回流静脉．充分减轻静脉回流负荷[1]。
2.术后处理
手指呈半屈位石膏外固定10d，抬高患肢，高于心脏约5厘米，烤灯保暖。静脉酌情点滴低分子右旋糖酐、丹参及抗生素5～7d，观察皮瓣血运。12～14d拆线，即开始功能锻炼。
3.疗效评定标准及统计学处理
参考王澍寰[2]的指端植皮疗效评价标准，制定皮瓣晚期检查内容及评定标准。针对每项进行评价，计分为优2分、良1分、差0分，满分为20分。
4.结果
通过3个月至1年的随访，43指皮瓣全部存活。其中2例第2～5指中节背侧逆转筋膜蒂皮瓣出现水泡，1例出现青紫淤血，1例拇指尺背侧皮瓣远端变黑、坏死，l例中指尺背侧皮瓣出现青紫淤血，经拆除部分缝线，换药处理后皮瓣存活，变黑坏死区脱痂自愈。术后3个月内皮瓣色泽较正常皮肤稍暗；术后3～6个月皮瓣颜色逐渐变浅，质地逐渐变软；6个月后皮瓣色泽、质地与伤指皮肤相近。且指腹饱满。无指骨、肌腱外露及瘢痕挛缩等并发症。参考指端植皮皮瓣晚期疗效评价标准：优39指，良2指，可2指，优良率95.3％。
5.讨论
手指指端是重要的感觉器官，其损伤特别是指腹的缺损，应尽量行皮瓣修复，最大限度地保留长度及功能做到“生理性”修复。李志起等[3]认为伤口应争取I期闭合，尽可能的保留伤指长度；修复的指端应具有良好的外观和耐磨性，皮瓣丰满而不臃肿；示中环指指腹桡侧半和小指指腹尺侧半的感觉功能需要尽量恢复。指背逆行筋膜蒂皮瓣的血液供应解剖基础是手指掌侧固有动脉的背侧指横动脉及掌背动脉的终末支等形成纵横交错的动脉网及与其伴行的静脉，以及其众多的小分支共同连接构成的指背血管网，该血管网位于指背腱膜浅层组织内。两侧指固有神经在走行过程中不断向背侧发出细小的分支，这些分支均有更细的滋养动脉，筋膜蒂内神经支的营养血管也参与皮瓣的部分血供。皮瓣的静脉回流基于皮瓣携带了较宽的筋膜蒂，指背有丰富的皮下静脉网为皮瓣提供了直接回流和“迷宫式”回流两种静脉回流途径，其中以直接回流途径为主[4]。这些丰富的血管网为临床设计逆行皮瓣提供了解剖学基础。
5.1手术的适应征拇指及其它四指指端皮肤软组织缺损均适应，多指同时损伤时其修复优越性更加明显。
5.2手术的优缺点
5.2.1逆行筋膜蒂皮瓣优点(1)血供可靠，成活率高，且不牺牲主要血管；(2)解剖位置恒定、表浅，操作简便，便于推广应用；(3)同指转移，受供区为同一指，无需肢体固定不影响其他手指；(4)皮瓣质地薄，美观耐磨及持物稳定；(5)皮瓣内含有神经，可与指固有神经显微镜下缝合恢复感觉功能。
5.2.2逆行筋膜蒂皮瓣缺点近节指背的供瓣区移植全厚皮片会对手指的外观造成了一定的影响，皮瓣蒂若跨越指横纹时，手指屈曲时指间关节略受限。
5.3手术的注意事项(1)手术中的彻底清创和止血是手术成功的基本要求，否则术后受区易出现组织液化、坏死、感染，影响皮瓣成活。(2)术中在分离皮瓣的蒂部时务必保留不小于0．8cm筋膜蒂．尽可能多地保留皮瓣蒂部浅静脉，保护好筋膜蒂与指动脉的吻合支．在蒂部的旋转点不必刻意显露指固有动脉的终末穿支。(3)一定要注意皮瓣的解剖层面，勿损伤伸肌腱腱膜及真皮下毛细血管网。(4)皮瓣务必经明道转移，同时皮瓣远端附加设计一长三角形皮瓣，以减轻皮瓣转位后明道周围皮肤的缝合张力，避免蒂部卡压。(5)术后抬高患肢，严密观察．及时处理并发症。术后护理决不可忽视，严密观察皮瓣血运，如皮瓣变色、张力高，需拆线减张、促回流等对症及时处理。住院期间禁吸烟及吸二手烟，有研究表明烟草影响血运，减低皮瓣存活率。
综上所述，应用指背逆行筋膜蒂皮瓣修复同指远端指腹是一种操作简单、不损伤指固有动脉、成功率高、外观满意、功能良好的简单易行的较为理想的修复方法。对于手工业发达地区，手外伤众多，此方法较为实用，在基层医院值得推广。
参考文献：
[1]石盛生,费红良,董根荣.吻合回流静脉的逆行转移皮瓣修复软组织缺损[J].浙江创伤外科，2010，15(6)：738-739.
[2]王澍寰.指端植皮的选择和晚期疗效.中华手外科杂志，1993，9：67-69.
[3]李志忠,林强,查振刚，等.指端损伤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2005，28(2)：188-190.
[4]张世民顾玉东李继峰.浅静脉干在远端蒂皮瓣中作用的逆向造影研究[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：8-9.
收稿日期：2015-11-09