艾克热木1陆品相2
（1新疆皮山县人民医院外科845150；2上海市徐汇区中心医院外科200031）
【中图分类号】R656.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）32-0059-03
【摘要】目的了解无张力疝中应用的价值。方法回顾总结2004年1月～2011年1月用疝环填充式无张力疝修补术治疗外疝263例，其中腹股沟斜疝229例，直疝34例，60岁以上占69.4%；与同期132例接受传统腹股沟疝修补术的患者比较。结果患者伤口一期愈合。无张力疝修补术创伤相对较小，术后恢复快，病人痛苦少，术后复发率低等优点。结论疝环境充式无张力疝修补术近期疗效满意。
【关键词】腹股沟疝治疗疝环填充式无张力疝修补术
TheApplicationofPlugMeshTension-freeRepairinTreatmentofInguialBernia
AiKeReMu1LuPingxiang2
（1De-partmentofSurgery,PiShancountryHospitaLXingJiang845150）
（2DepartmentofSurgery,ShanghaiXuHuiCenterHospital,Shanghai,20031）
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectivenessoftension-freerepairinherniorrhaphy.Methods263tension-freerepairsofherniasperformedinShanghaiXuHuiCenterHospitalfromJanuary2004toJune2011wereretrospectivelyreviewed.Therewere229indirecthernias,34directhernias.69.4%ofthepatients′ageswereover60;thesepatientscomparewiththosewhooperatedbyoldop-erations(Bassini,Mcvay)insametime.ResultsWoundhealingofallthepatientswasfirstintention.Tension-freerepairhasthead-vantagesofsmalloperationwound,littlepostoperativediscomfort,rapidrecoveryandlowrecurrencerated.ConclusionTherecentresultsoftheplugmeshherniarepairweresatisfactory.
【keywords】InguialBerniaTreatmenttheeffectivenessoftension-freerepairinherniorrhaphy
疝环填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝目前已在世界各地广泛应用，我从2004年至2006年在上海市徐汇区中心医院普外科特培2年以来本人主刀和助手做的各种无张力疝修补术,在我院治疗各类腹股沟疝以及2006年2010年这项手术取得满意疗效。
1临床资料
1.1一般资料本研究选取2004年1月～2011年2月在本人行腹股沟疝手术395例，其中腹股沟斜疝326例，直疝47例，复发疝22例。395例中，263例行疝环境充式无张力疝修补术；132例行传统的腹股沟疝修补术（Bassini、McVay），分别列为A，B组。两组病人资料如表1所列。两组病人在年龄，病程，疝型，合并症方面均无差异。
表1病人资料
1.2材料采用美国巴德（Bard）公司和美国外科公司提供的聚丙烯网塞、网片（PerFixPlug）作修补材料。该套无菌产品包括一个锥形的疝环充填物和一个已成型的补片，其空隙＞10mm，嗜中性粒细胞可自由出入，有强大的抗感梁能力；网塞在组织不吸收，与组织有良好的相容性；网塞的张力强度大，1cm2承包44.69kg压力[1]。
1.3方法疝环填充式无力张疝修补术切口及疝囊的显露、精索的游离与传统的手术方法相同。腹股沟疝的疝囊显露后，距内环口远4～5cm处横断疝囊，封闭疝囊近侧切口缘，并游离囊外被物至内环，远侧疝囊不予处理，但必须彻底止血。将精索游离后，在疝囊的底部与充填物顶部用一针缝合，使疝囊和充填物形成一个整体。用疝环锥型充填物（Perfix）将疝囊从内环处推回入腹，然后将网塞的叶瓣与周围边腹模筋膜缝合固定型6-8针，再将网状补片平埋放置在精索后方，有缺口侧朝向精索内环处，网片与周围组织再缝合数针，上方与联合肌腱及腹直肌鞘外缘缝合、内侧与陷凹韧带和耻骨棘腱膜缝合、下方与腹股沟韧带缝合，然后缝合精索处的网片裂口，以不影响精索血运为度。最后精索放回，在精索前方缝合腹外斜肌腱膜、皮下、皮肤。
1.4结果A，B两组病人在术后并发症方面有显著差异，如表2所列。A，B两组病人在治疗周期和卫生经济学方面有显著显著差异，如表3所列。A，B两组病人在术后复发率方面有显著差异，如表4所列。
表2术后并发症
1.5统计方法采用SAS软件进行多变量Logstic回归分析，t和x2检查，p＜0.05时认为有显著性差异。
2讨论
传统的腹股沟修补术，其复发率不一，一般仍徘徊在10%-15%左右，再修补后复发率则更高，可达25%左右[2]。因此，不断探索和改进疝修补方法乃是外科医生的一个重要课题。
腹股沟管结构的破坏和薄弱是传统修补方法失败的重要原因之一。Condon通过解剖观察发现，70%人联合肌腱下缘距耻骨上枝0.5-0.2cm，15%超过2cm，而传统疝修补术如BASSINI、McVay等为了加强腹壁、修复缺损，将联合肌强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成局部组织和缝线张力过高，可能引起缝线断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损[3]。疝修补术后远期复发的直接原因是由于局部胶原合成减少以及分解加快所致，这说明采用自身组织进行的传统疝修补术即使近期成功，亦不能完全避免术后远期因组织退变而导致复发的可能。事实上，更深入的研究发现，疝缺损周围的肌腱组织均存在着不同程度的退化变性，其胶原纤维含量少，抗张强度弱，往往不能起到修补作用。鉴于此，Lichtenstein于1987年提出了“无张力疝修补（tension-freeheniorrhaphy）”理论，即利用不吸收高分子人工材料永久性修复缺损，允许疝修补在不改变正常解剖结构不造成缝线张力情况下实现。[4]
通过临床观察发现，疝环填充式无张力疝修补术疗效满意，近期复发率低。并具有如下特点：操作简便，手术时间短，创伤相对较小，生理干扰少。术中无张斩的牵拉，故提高了伴心肺疾病的老年患者手术耐受性；由于修补借助于体外材料，并非是由缝线拉拢缺损周围组织实现，该手术完全无张力，没有重叠缝合的绷紧组织，病人术后不会出现严重疼痛期制动，病人术后24h内均能下床活动。因此减少了镇痛剂及卧床带来的呼吸抑制、肺部感染、尿渚留、便秘等并发症，且无发生切口出血、感染、阴囊水肿，缺血性睾丸炎及血管栓塞等工发症。尿渚留成为该术式主要并发症。预防尿渚留的发生，主要措施有：手术可选用局麻，术后不用镇痛药，术后时期下床活动。疝环填充式无张力疝修补术术后恢复快，住院天数短，住字费用低，在卫生经济学方面的效益是很明显的。
疝环境充式无张力疝修补术近期复发率明显低于传统手术复发率。目前所指的复发为广义范围复发，它由术中一个以上疝的部分遗漏所致的遗漏疝（Missedhernia）和不同于原发疝部位术后出现的再发疝（Recurrenthernia）组成。Lichten-stein称无张力疝修补后2年内复发称为早期复发，5年后复发为晚期复发。他认为早期复发可能与术者的技术方法和疏忽有关；晚期复发与腹横筋膜的胶原代谢紊乱有关[4]。疝环填充式无张力疝修补术近期复发考虑与充填物没有放置到位，未充分缝合固定；补片没有达到完全修补腹殷沟区后壁有关。固定网塞应按照中华外科学会疝和受到影响壁外科学组提出的根据分型固定网塞的建议，即：I型疝可间断缝合固定4-6针。II型疝可间断缝合固定或用连续缝合固定。III型疝应用连续缝合固定。如估计腹横筋膜无法承受网塞的缝线张力时，应固定于周围坚韧的组织上。网塞对疝环进行有效充填，疝环＜2cm，剪去网塞部分内瓣，疝环2-4cm可充填完整网塞一只，疝环＞4cm充填完整网塞二只，二只网塞缝合固定[5]。术中选用的补片要相当的宽和足够的长（7.5cm×15cm），对腹股沟后壁完全牢固履盖。补片的上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外科肌腱膜的交界处，补片的下缘要固定于腹股沟韧带或髂组织上，这是重要的一步[6]。在固定补片的时候允许补片有适当的松弛，这是为了当病人站立在腹压增高时可使切口完全消除张力。在手术实践中不断总结，进一步改进网塞和补片的固定方法，降低术后复发率，将会使无张力疝修补术更理想。
综上所述，填充式无张力疝修术是一种符合人体解剖结构，手术操作相关对简单损伤较小且复发率低的疝修补术，对手术禁忌证的要求不是很严格。特别对高龄患者是一种比较合适的手术方式。它的远期疗效我们将进一步随访观察。
参考文献
[1]RutkowIM,etal.Openmeshplughernioplasty.problemsofGeneralSurgery,1995,12:12.
[2]ShulmanAG,etal.The“plug”repairof1402recurrenther-nias.ArchSurg,1990,125:265.
[3]CondonRE.Theanatomyoftheinguinalregion.In:NyhusLM,HarkinsHH,eds.Hernia.Phiadelphia:JBJippin-cott,1964.
[4]Lichtenstein,ShulmanAG,AmidPK,et.al.Thetension-freehernioplasty.AmJSurg,1989,157(2):188.
[5]中华外科学会疝和腹壁外科学组，腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案。中国实用外科杂志，2001，21（10）：彩色插页.
[6]RobertJ,FitzgibbonsJR.Operativerepairofinguinalhernia.ContempSurg,1998,(52)1:61.