张丽梅(铁岭市中医研究所辽宁铁岭112000）
【摘要】目的肝硬化失代偿阶段的主要表现是门静脉高压和肝功能减退，而腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。积极正确治疗控制腹水提高患者的生活质量及生存率。现就近年来内科治疗肝硬化腹水各资料加以总结比较归纳。
【关键词】肝硬化腹水治疗现状螺内酯利尿剂白蛋白腹水治疗放腹水肝内门腔分流
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）02-0041-02
腹水是肝硬化最突出的临床表现，是肝功能减退和门静脉高压的共同结果。失代偿期患者75%以上有腹水。肝硬化患者初次诊断后十年内腹水发生率超过50%，难治性腹水1年病死率超过50%。腹水形成的根本原理为钠水储留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏人腹腔，是腹水形成的决定性因素。②有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾小球率过率降低，排钠和排尿量减少。③低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏人腹腔或组织间隙。④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹水形成。腹水的处理是肝硬化治疗的重要内容应根据疾病的轻重，腹水的类型，是否属顽固性腹水，从而进行严格的内科治疗，现就肝硬化腹水的治疗进展归纳如下。
1.一般治疗
1.1保护或改善肝功能：卧床休息，增加营养，加强支持疗法。可增加肾灌注和钠排泄，增强对利尿剂的敏感性。
1.2限制钠水摄入：摄入钠盐500-800mg/d，入水量小于1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内。约10%-15%病人通过水钠摄入的限制，可产生自发性利尿。
2.药物治疗
2.1利尿剂：保钾和排钾利尿剂常常联合使用，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg：40mg。原则上选用醛固酮拮抗剂螺内酯，无效时加用呋塞米或双氯噻嗪。用药前测定钠/钾比值，有利于药物选择。如尿钠/钾比值<1，螺内酯效果较好，>1则螺内酯与速尿合用。开始时螺内酯20-40mg，3次/d口服，5天后如利尿不显著可加倍剂量或加用呋塞米40-60mg/d。螺内酯的用量可根据尿钠/钾的比值进行调整。利尿剂的应用应慎重，腹水最大吸收率为700-930ml/d，如使用大量强利尿剂，利尿过度大于腹水吸收率，导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步加重钠水儲留。使用噻嗪类利尿剂，往往发生低钾等电解质紊乱，或导致肾功能衰竭，诱发肝肾综合征。因此在治疗过程中应根据利尿剂的不同作用机制与患者的具体情况，合理使用利尿剂，防止利尿过度。对无周围性水肿，单纯腹水者通过利尿体重每天减少不超过0.5kg。当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d）时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发，即为顽固性腹水。
2.2利水剂血管加压素通过肾集合细胞的V2受体调控水通道蛋白，使水重吸收增加。利水剂如血管加压素受体拮抗剂，可选择性增加水的排泄而不影响尿的电解质，具有明显的利水作用，可能是改善肝硬化腹水的一个好的治疗选择或利尿剂的辅助用药。它在肝硬化腹水的治疗中的安全性、有效性已得到了证明。
2.3放腹水加输注白蛋白疗法：单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天内腹水迅速复原；为了尽快缓解腹水引起的症状有大量腹水的肝硬化患者均应行治疗性腹腔穿刺。除了容易感染外，治疗性腹腔穿刺放腹水的副作用是出血和血流动力学的不稳定，容易出现肾功能及电解质异常，故在连续大量放腹水的同时，可注射白蛋白。对于大量放腹水（每次>6L）的患者,可以同时辅以放1L。
腹水输注8-10g白蛋白，可有效控制腹水。大多数专家认为使用白蛋白可缩短住院天数或减少住院率。对自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者联合应用抗生素和人体白蛋白较单用抗生素能减少肾功能损害和病死率。
2.4腹水浓缩静脉回流术：是难治性腹水的较好办法。可放腹水5000—10000ml、通过浓缩处理（超滤或透析）成500ml，再静脉会输，除可清除部分储留的钠和水外，可提高血浆清蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染的腹水不可回输。
2.5经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。腹水形成的关键在于门静脉高压，当利尿剂辅以静脉输注白蛋白利尿效果不佳时，肝功能为B级，TIPS可有效缓解门静脉高压，增加肾脏血液灌注，显著减少甚至消除腹水。如能对因治疗，使肝功能稳定或有所改善，可较长期维持疗效，多数TIPS术后不需限盐、限水及长期使用利尿剂，可减少对肝移植的需求。
2.6肝移植：有腹水的肝硬化患者均可考虑肝移植。肝硬化产生腹水2年后，生存率大约为50%，肝移植后3-5年生存率达70%。肝移植成功后动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素和抗利尿激素水平回复正常，腹水也随之消退。因此，肝移植是治疗顽固性腹水的有效方法。
参考文献
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