李旭东李东海苏亮（黑龙江省鸡西市人民医院158100）
【中图分类号】R542.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0187-02
【摘要】目的讨论急性心包炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗原则为：治疗原发病，改善症状，解除循环障碍。急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛药，必要时可使用可待因或哌替啶。加强支持疗法。大量渗液或有心脏压塞症状者，可施行心包穿刺术，抽液减压。
【关键词】急性心包炎治疗
急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，病程在6周内。病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性心包炎，以及心肌梗死、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见，近年来，由于抗生素药物的广泛应用，细菌性和风湿性已明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多。
我院自2008年9月～2011年9月收治急性心包炎11例,现报道如下:
1临床资料
1.1一般资料
本组患者11例，其中男性7例，女性4例。年龄15～75岁。其中肿瘤性3例,结核性3例,化脓性1例,非特异性1例,尿毒症性1例,风湿性1例,系统性红斑狼疮1例.经过治疗11例患者基本痊愈。
1.2临床表现
1.2.1全身症状根据病因及个体反应不同，全身症状差异较大。感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲缺乏等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤导致的急性心包炎者可无发热。
1.2.2心前区疼痛主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛，可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。心包脏层无痛觉神经，只有在左侧第5、6肋间水平面以下的壁层心包有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛。急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著；结核性及尿毒症性心包炎，疼痛较轻。
1.2.3心包积液压迫症状心脏压塞时，因腔静脉淤血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢水肿等，肺淤血时可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，食管受压则可有吞咽困难。
1.2.4心包摩擦是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏冲动时，互相摩擦而产生，摩擦音常出现于胸骨左缘第3、4、5肋间隙，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到。响的摩擦音在心前区扪诊可有摩擦感；通常持续时间短暂，它可存在数小时、数天，少数可达数周；当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。
1.2.5心包积液心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征。
(1)心包积液本身体征：心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第2、3肋间增宽，心尖冲动位于心浊音界内减弱或消失。心音遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第3、4肋间隙听到舒张早期附加音，亦称心包叩击音，与第一、第二心音构成三音心律，此因心室舒张受限，进人心室血流突然受阻，形成漩涡冲击心室壁所产生。
(2)心脏压塞征：急性心脏压塞时，心排血量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少，严重者可出现休克。慢性心脏压塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不明显，且在吸气期更明显(Kussmaul征)，肝颈静脉回流征阳性，肝大伴压痛及腹水，下肢水肿；可发现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现，听诊血压时，可发现呼气期收缩压较吸气期高出1.33kPa以上。
(3)左肺受压征：心包积液多从横膈上的心包腔先开始积聚，而后充满胸骨后的心包腔，大量心包积液时，膨胀的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现左肩胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性呼吸音，亦称Ewart征。
1.3辅助检查
1.3.1化验检查白细胞计数增加与否，视病因而定，化脓性心包炎者白细胞计数及中性粒细胞明显增高，心包穿刺抽液，可进一步明确心包液体为渗出性、脓性或血性，并可涂片、培养，可能查出感染源，肿瘤性心包积液可查出瘤细胞。
1.3.2X线检查成人心包积液少于300ml时，X线征象不明显，往往难以发现；积液达300～500ml或更多时，心脏阴影才出现普遍性的向两侧扩大，心影形态可因体位不同而改变，并有上腔静脉明显扩张及心膈角变钝的表现。当心包积液超过l000ml时，心影明显扩张，外形呈三角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消失，透视可见心脏冲动减弱或消失，肺野常清晰。
1.3.3超声心动图检查当心包积液量超过50ml时，M型超声心动图即显示在心室收缩时，左心室后壁与后心包壁层间有液性暗区；如该暗区在舒张期亦可见，表明积液量在400～500ml，二维超声心动图，在心包内有中等积液量时，可见液性暗区较均匀地分布在心脏外周。超声心动图检查迅速可靠，简单易行，无创伤性，可在床旁反复进行。
1.3.4心电图检查急性心包炎时，由于炎症常波及心包脏层下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心电图改变，典型者早期，除aVR导联外，各导联ST段普遍抬高，弓背向下，经数日至数周后恢复；继之T波低平或倒置，可持续数周或数日，至心包炎消失后可恢复；发生心包积液后，除T变化外，还可有肢导联QRS波群低电压，此可能与心包积液引起心电“短路”有关；大量心包积液还可出现“电交替”现象，多与心脏悬浮在心包腔中致机械活动度加大有关。此外，常有窦性心动过速。
1.3.5核素扫描静脉注射125I标记的白蛋白进行血池扫描。核素可示真正的心腔大小，X线片中心影如大于扫描图，则表示增大的部分系渗液。
2治疗原则
治疗原则为：治疗原发病，改善症状，解除循环障碍。
2.1一般治疗
急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛药，必要时可使用可待因或哌替啶。加强支持疗法。
2.2病因治疗
结核性心包炎给予抗结核治疗，也可加用泼尼松每日15～30mg，以促进渗液的吸收减少粘连；风湿性者应加强抗风湿治疗；非特异性心包炎，一般对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质激素治疗；化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗外，在治疗过程中应反复抽取脓液，或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流，必要时还可向心包腔内注入抗菌药物，如疗效不佳，则应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎；尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用吲哚美辛25～50mg，每日2或3次；放射损伤性心包炎可给予泼尼松10mg口服，每El3或4次，停药前应逐渐减量，以防复发。
2.3解除心脏压塞
3讨论
急性心包炎，主要是由于各种病因引起心包腔的急性炎症，也可以合并心肌和心内膜的损害。
治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。大量渗液或有心脏压塞症状者，可施行心包穿刺术，抽液减压。
针对原发疾病及时的正确的诊断和积极治疗,预防产生严重并发症而导致病残及死亡。
参考文献
[1]陈国伟，郑宗锷．现代心脏内科学［M］．长沙：湖南科学技术出版社，2002．1249～1261.
[2]吴祥，杜晓马，蔡思宇．急性心包炎PR段偏移的临床意义［J］．中华心律失常学杂志，2003，7：251.