徐淑香（山东省泗水县人民医院护理部273200）
【摘要】目的探讨护理干预对老年糖尿病患者髋关节置换术后并发症的影响。方法选择62例老年糖尿病髋关节置换术患者，按时间段分为对照组和干预组，对照组给予髋关节置换术后常规治疗及护理；干预组在对照组治疗及护理的基础上，针对老年糖尿病髋关节置换术后重要并发症进行护理干预，对两组患者术后并发症的发生率及3个月髋关节功能恢复优良率进行比较。结果干预组术后感染、髋关节脱位、下肢静脉血栓、压疮的发生率均低于对照组，术后3个月髋关节功能恢复优良率高于对照组（P<0.05）。具有统计学意义。结论有效护理干预降低了老年糖尿病患者髋关节置换术后并发症的发生率，促进髋关节功能的早日恢复，提高老年患者生活质量。
【关键词】老年人糖尿病髋关节置换并发症护理干预
我院骨科自2006年6月至2011年6月，共收治老年糖尿病行髋关节置换术患者62例，针对2009年7月以来32例老年糖尿病患者髋关节置换术进行一系列的护理干预，达到满意效果，现报道如下。
1临床资料和方法
1.1一般资料
2006年6月至2011年6月，我院共收治老年糖尿病髋关节置换病人62例，均为Ⅱ型糖尿病。49例患者入院前已经确诊为Ⅱ型糖尿病，13例为入院后检查诊断为糖尿病，空腹血糖为7.8-19.7mmol//L，尿糖(+)～(++++)，2例尿酮(+)；合并两项基础疾病患者39例占62.9%，心功能疾患17例，高血压18例，呼吸系统疾病5例。
1.2分组方法
按时间段分成对照组（2006年6月—2009年6月）30例，干预组（2009年7月—2011年6月）32例。干预组男性15例，女性17例，年龄62-87岁；股骨头坏死11例，股骨颈骨折17例，骨关节病4例；合并两项基础疾病患者21例，其中合并心功能疾患8例，高血压10例，呼吸系统疾病3例。对照组男14例，女16例，年龄64-85岁；股骨头坏死13例，股骨颈骨折15例，骨关节病2例，合并两项基础疾病患者18例，其中合并心功能疾患9例，高血压8例，呼吸系统疾病2例。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较无统计学差异。
1.3干预方法
对照组实施髋关节置换术常规护理。干预组在对照组常规护理的基础上责任护士按照患者的治疗、不同时期的病程特点及需要进行健康教育、心理支持、血糖控制，并发症预防及康复指导等干预措施。
1.4统计学处理
采用χ2检验和t检验，检验标准a=0.05。
2结果
本组患者无术中及住院期间死亡，62例均获得3个月随访。结果显示干预组术后感染、髋关节脱位、下肢静脉血栓、压疮的发生率均低于对照组，术后3个月髋关节功能恢复优良率明显高于对照组，干预组，优17例、良12例、中3例、优良率90.63%；对照组，优13例、良10例、中6例、差1例、优良率76.67%。
两组患者术后并发症发生情况比较，见表1。
表1两组患者并发症发生情况比较[n(%)]
两组比较，具有统计学意义（P<0.05）。
3护理干预
3.1术前护理
3.1.1术前宣教
患者年老体弱合并基础疾病，术后长期卧床并发症发生率相对高。术前正确健康指导，对术后预防并发症尤为重要。嘱患者平卧位或抬高床头15-30°，患髋屈曲<45°，保持患肢外展中立两腿间置软枕，避免侧卧。指导下肢肌肉锻炼方法，包括股四头肌等长和等张收缩训练；踝关节背屈活动训练，正确使用拐杖等一系列训练程序，为术后康复做好充分准备。指导患者掌握有效咳嗽、咳痰方法，做深呼吸、扩胸、上肢外展活动，增强心肺功能，防止肺部感染和肺不张。训练床上大小便，防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。经耐心指导，充分准备，62例患者均顺利渡过手术关。
3.1.2全面评估病情
完善各项辅助检查，请内科和麻醉科医生会诊，正确评估患者机体耐受手术的程度，积极治疗并存疾病，合理补充优质蛋白及足够能量，提高机体免疫力，增加其手术耐受性。
3.1.3血糖控制
术前良好的血糖控制是手术成功的第一步。根据血糖、尿糖、体重、制定糖尿病饮食计划，做好饮食控制，严格掌握胰岛素的注射时间及剂量，三餐前30分钟皮下注射，用药30分钟后保证进餐，每日测量空腹及三餐后2h血糖。依据血糖值调整胰岛素用量，把空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，尿糖(-)～(+)，尿酮(-)。注意观察有无饥饿感、头晕心慌等低血糖反应。做好应急措施，例如床柜里备饼干及糖果，及时通知医护人员等。对照组2例患者出现轻度低血糖反应，及时口服糖水后症状缓解。
3.1.4心理护理
心理护理贯穿干预过程始终，包括信息支持、情感支持、人际支持。本组病例因患者年龄较大，思想顾虑多，60%患者存在紧张、焦虑、恐惧等负性心理，对疾病康复不利。护理人员应耐心解释，向患者说明情绪和疾病的关系，强调精神紧张会使血糖上升[1]。讲清手术的必要性、医生的精湛技术与当今医疗水平的进步与发展，介绍成功病例，消除顾虑，减轻恐惧，鼓励子女多陪伴，减少孤独和失落感，使其积极配合治疗。
3.2术后护理
3.2.1严密观察病情
由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素，患者心率、呼吸、血压、血糖等易出现变化，术毕回房应严密监测心率、呼吸、血压及切口渗血情况变化，术后24h持续心电监护、吸氧，并详细记录。妥善固定引流管注意观察引流液性状和量等变化。
3.2.2血糖监测
术后2-3天血糖波动最大，可能与糖尿病本身、麻醉和手术应激反应、精神等方面因素有关。糖尿病对手术的影响主要取决于术后2周血糖的控制。老年患者血糖控制目标：空腹血糖小于7.8mmol/L，餐后2小时血糖小于11.0mmol/L[2]。患者术后次日可从半流质开始进食，严密监测血糖、尿糖，及时调整胰岛素用量防止低血糖发生，尽早恢复口服降糖药，饮食方面同术前注意事项。同时注意有无糖尿病酮症酸中毒发生，如发现病人反应迟钝、嗜睡、血压下降、脉细速、呼吸深快等，立即通知医生抢救。
3.2.3预防和控制感染
由于机体免疫功能低下，组织愈合能力差，易发生皮肤及切口感染，主要由于高血糖容易引起感染，而感染反过来又引起血糖升高。(1)预防局部感染。加强卫生宣教，勤剪指甲，防止抓破皮肤。术前备皮时要特别小心、仔细、避免划伤皮肤。术后密切观察切口渗血、渗液情况，敷料是否清洁干燥，有污染及时更换；保持引流管充分引流，防止血液淤滞引起感染，引流管低于切口位置30cm，防止逆行感染。(2)预防全身感染。卧床期间，每1-2h协助患者翻身、拍背一次，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要时雾化吸入，减少肺部并发症发生。鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，预防泌尿系感染。本组病例入院后未发生皮肤破损感染，对照组2例肺部感染，1例切口延迟愈合；干预组1例肺部感染因术中受凉所致，经应用敏感抗生素治疗后均治愈出院。
3.2.4静脉血栓的预防护理
由于患者血液黏稠度高，卧床血流减慢，加上手术刺激血管内膜损伤，血液凝固性增高、疼痛限制活动等原因，易致静脉血栓形成[3]。术后除抬高患肢，指导患者做踝部运动及股四头肌舒缩等主动锻炼外，同时指导家属从远心端向近心端按摩患肢，以促进肌肉收缩，血液回流。密切观察患肢肿胀情况，对可疑病例，行彩色多普勒超声检查，明确有无血栓形成、大小及部位，以便做出相应处理。同时注意患者有无早期肺栓塞症状。根据医嘱预防性应用阔血管药物，严禁使用止血药物，术后应用抗凝药，可降低关节置换术后下肢深静脉血栓发生率。干预组1例、对照组2例患者出现不同程度肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿，皮肤青紫或潮红，及时报告医师，B超证实为静脉血栓，给予抗凝治疗后，治愈出院。
3.2.5髋关节脱位的观察和预防
术后注意保持患肢外展20-30°中立位，患侧穿防外旋鞋，两大腿间放软枕，防止患肢外旋内收。仰卧后可向健侧翻身，搬动病人时注意躯干与患肢处于同一水平线上，抬起臀部时注意应将髋关节整个抬起。注意观察双下肢是否等长、异常疼痛，有无畸形。对照组2例发生假体头脱位，及时发现，给予手法复位及牵引制动，未影响疗效恢复。
3.2.6褥疮的预防
协助患者每2h翻身一次，保持床铺平整干燥无碎屑，必要时铺气垫床；对身体情况较好的患者，定期在护士指导下用头部、双肘部、健肢支撑用力，患髋由护士托住，共同抬起臀部，按摩骶尾部，让患者皮肤透气。对照组2例骶尾部皮肤红润，及时采取干预措施，皮肤恢复正常。
3.3出院指导
（1）3个月内避免侧卧，3周内屈髋<45°。以后逐渐增加屈髋角度，但避免>90°，不跷二郎腿及双下肢交叉动作，不弯腰屈髋拾东西，不在床上盘腿坐，不坐矮凳子，禁用蹲式排便法；上下楼梯时采用好上坏下原则；继续加强肢体肌肉和关节活动；注意避免长距离行走、剧烈运动，预防关节脱位，假体松动等。10w后弃拐步行练习，间断做收展和旋转活动，半年后负重行走。注意合理营养，适当控制体重，减轻关节负重。（2）监测血糖，定期门诊复查。学会血糖的自我监测及低血糖反应应急处理。术后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次，以后每年复查一次。术后3月复查：对照组23例，干预组29例患者髋关节功能恢复满意，生活自理。
4讨论
老年糖尿病患者髋关节置换，其手术风险较大，并发症较多。术前良好的血糖控制是手术成功的第一步。因此，术前必须对患者健康状况进行综合评估，积极治疗合并症，严格控制饮食和血糖。适时的心理护理，让患者以积极的心态配合治疗；术后密切注意生命体征监测及血糖监测，针对不同的阶段采取不同护理干预方式，及早处理各种发生或可能发生的并发症，是保证手术成功，促进患者恢复的重要措施。本组病例通过实施一系列护理干预措施，结果表明，护理干预可有效降低老年患者行髋关节置换术后感染、髋关节脱位、下肢深静脉血栓形成、皮肤压力伤等并发症的发生率；同时有利于髋关节功能恢复，提高老年患者的生活质量。
参考文献
[1]吴燕.糖尿病患者30例急诊手术治疗及护理体会[J].实用糖尿病,2002,10(3):46.
[2]杨敏娟,伍霞菊,徐瑞生.老年糖尿病患者全髋关节置换术围手术期护理干预[J].护士进修杂志,2010,25(1):47.
[3]吴伟仙.老年患者行髋关节置换术的围手术期护理[J].现代中西医结合杂志,2006,15(20):2859.