樊烨余红霞李绚丽李师燕（江西省修水县第一人民医院肾内科江西修水332400）
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0291-02
患者，男性，64岁，因“呼吸困难、神志不清一天”于2011-04-25入院。
家属代诉患者于2011年4月24日无明显诱发因素出现呼吸困难、神志不清，当时无畏寒、发热、咳嗽及咳痰，无心悸、胸闷及心前区疼痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无抽搐及肢体运动功能障碍，在当地医院行头颅CT检查示：头部正常，心电图示：窦性心动过速，肺部CR检查示：两肺纹理增粗，肾功能检查示：BUN8.1mmol/L，Scr128umol/L，K+3.2mmol/L，CO2-CP15mmol/L，诊断未明，予以吸氧、5%碳酸氢钠250mlivgtt等治疗后，效果不佳而转入我科。
患者平素无高血压、气管炎及糖尿病史，一年前因胃窦部肿瘤而行胃空肠吻合术。
体格检查：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸38次/分，血压120/75mmHg，急性面容，神志呈浅昏迷态，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇红，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音较低，律整齐，心率105次/分，未闻及病理性杂音，腹部无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分，四肢肌力及肌张力正常，未引出病理反射。
辅助检查：血常规：HGB107g/L，WBC8.12×109/L，中性粒细胞5.02×109/L，淋巴细胞1.35×109/L，嗜酸细胞0.04×109/L。
尿液检查：尿常规Pro（-），BID（-），酮体（-），镜检上皮C+/HP。
生化检查：BUN96mg/dl（正常值6-20mg/dl），SCr3.6mg/dl（正常值0.5-1.5mg/dl），K+4.2mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-109mmol/L，GIU6.8mmol/L，血清渗透压315mmol/kg（正常值275-295mmol/kg），pH7.21，PaO2186.7mmHg（正常值80-105mmHg），PaCO29.4mmHg（35-45mmHg），碳酸氢根3.84mmol/L（正常值22-26mmol/L），碱剩余-22.6mmol/L（正常值-3.3mmol/L），动脉血氧饱和度98.1%，血清阴离子间隙-20.9mmol/L（正常值10-12mmol/L），乳酸盐2.54mmol/L（正常值0.7-2.1mmol/L），血酮体（-），D-乳酸4.76mmol/L（＜0.1mmol/L〉。
胸部X线未见异常。腹部X线示肠腔扩张。
心电图检查：窦性心动过速。
彩超检查示：肝、胆、胰、脾未见异常，双肾形态大小正常，结构清晰。
头颅CT平扫检查示正常。
入院诊断：D-乳酸代谢性酸中毒。
治疗经过：入院予以吸氧、5%碳酸氢钠250mlivgtt，停止肠内碳水化合物摄入等，效果不佳，患者仍呼吸困难，神志不清，予入院3小时后急诊行股静脉置管血液透析治疗，透析约2小时后患者呼吸困难逐渐改善，神志清楚，透析4小时患者呼吸困难已缓解，神志完全清楚，诉有头晕。
D-型乳酸性酸中毒见于空-回肠短路手术或小肠切除后等。乳酸杆菌寄生于小肠下部，需要利用葡萄糖及淀粉生长，产生D型乳酸。正常情况下该两种原料在小肠上部均已被吸收，因此产生的D型乳酸很少。由于患者一年前曾行胃空肠吻合术，手术后肠道常产生大量D型乳酸，体内乳酸脱氢酶并不能将D型乳酸转化为丙酮酸，且患者有肾功能不全，减少了D-乳酸从尿中的排泄，脑病出现与D-乳酸及结肠菌群代谢产物引起有关[1]。因此，对有短肠综合征及其他吸收不良综合征的患者中，如合并高阴离子间隙代谢性酸中毒时，在排外酮症酸中毒等时，要高度怀疑本病，有神经系统症状和体征亦可为本病提供诊断线索，确诊有赖于血D-乳酸检测。治疗方案包括停止肠内碳水化合物的摄入、碳酸氢盐使用及水化、口服抗生素杀灭耐酸乳酸杆菌以及血液透析治疗[2]。
参考文献
[1]叶任高,陆再英等.内科学.第六版.854-856.
[2]Kidney.InternationalSelections,2010,3:15.