贺文唐荣勇李奕敏邹传运肖国保张乾坤代林吴仕甫
(中国人民解放军第535医院骨五科湖南怀化418008)
【摘要】目的：探讨伤椎置钉技术治疗脊椎骨折的即时复位作用。方法：对57例胸腰椎或腰椎骨折患者，采用后路手术，在伤椎一侧或两侧植入较短的椎弓根螺钉，在复位时通过直接推顶伤椎椎弓根钉，达到复位目的，恢复脊柱解剖序列。结果：54例依靠单纯伤椎置钉技术取得骨折块的满意复位，另3例在术中经去椎板减压使用椎体后缘复位器辅助经椎管对骨片行直接复位。随访1～3年，高度无明显丢失。结论：伤椎置钉技术对脊椎骨折具有良好的即时复位作用。
【关键词】脊椎骨折伤椎置钉即时复位
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0135-02
一、一般资料
本组57例，男性37例，女性20例。年龄21～58岁，平均31.6岁。致伤原因：道路交通伤35例，高处坠落伤19例，自行摔伤3例。损伤类型（AO分型）：A型29例，其中A1型2例、A2型4例、A3型23例；B型25例，其中B1型7例、B2型11例、B3型7例；C型3例，其中C1型1例，C2型2例。受伤部位：T112例、T1212例、L121例、L24例。神经功能损伤（ASIA分级）：B级19例，C级20例，D级18例。受伤到入院时间1小时—3天，平均1.7天。
二、手术方法
所有患者在伤后5—7天内实施手术。插管全麻，俯卧位。后正中入路，显露伤椎和上下一个椎体的后方结构，两侧显露至横突以便于植骨融合。根据椎板损伤情况，决定是否行椎板切除或保留椎板。
常规植入伤椎上下相邻椎椎弓根螺钉，于伤椎植入一或两枚30mm至40mm长椎弓根螺钉，螺钉的进钉方向根据X线以及CT三维重建影像对骨折块的判断而有所不同：常规外偏约15°。上终板损伤为主者，螺钉尾端偏向头侧约10-20°。下终板损伤为主者，螺钉尾端偏向尾侧约10-20°。伤椎椎弓根螺钉不要完全拧入，其尾端应高于上下节段的螺钉两个螺纹，以增加顶推力。
根据受伤节段的正常生理弧度预弯钛棒。上终板损伤为主者，将钛棒的一端先固定于上位椎弓根钉，术者用压棒器以及摇摆钳将钛棒压入伤椎和下位椎的椎弓根螺钉内，压棒时将伤椎椎弓根钉向前推顶，纠正后突畸形。透视下可见伤椎明显向前移位，其前方骨质恢复大部分高度。预紧下位螺母，用加压钳对上下位椎弓根钉进行加压，缩短后柱。此时透视可见伤椎前柱在杠杆力的作用下高度得到进一步的恢复。最后拧紧伤椎和下位椎体螺钉的螺母。下终板损伤为主者，将钛棒的一端先固定于下位椎弓根钉，其它步骤类似。最后安装横向连接杆，将椎板咬除骨或同种异体骨进行横突间或椎板间植骨。
三、术后处理
术后卧床，1周后复查X片和CT，测量矢状位后突角度和椎体高度，并观察椎管内骨片的复位情况。部份患者行高压氧治疗。术后2周在腰背支具保护下下地行走，12周后去除支具活动。
四、结果
本组中54例依靠单纯伤椎置钉技术取得骨折块的满意复位，另3例在术中经伤椎置钉复位后探查到伤椎后壁残留部分骨折块，经去椎板减压使用椎体后缘复位器辅助经椎管对骨块打压行直接复位。所有患者随访1～3年，多数为2年。随访内容包括椎体高度、骨折愈合情况、内固定植入以及神经功能恢复情况。所有患者均获得满意的复位，术前椎体前缘高度为正常的31.8%～69.3%，平均59.6％；术后高度为正常的88.7%～98.5%，平均94.6%；术后1年骨折均愈合，椎体前缘高度为正常的86.5%～97.8%，平均93.4%（以相邻椎体前缘高度为参考）。术前椎管内有骨片占位的爆裂骨折，术后CT复查显示骨片基本还纳，无植入物松动断裂。术后半年神经功能均有2～3级的恢复（ASIA评级）。
五、讨论
1、伤椎置钉技术的生物力学依据
目前应用短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎或腰椎骨折存在着一定的误区，普遍将后路的钉棒系统作为一种撑开复位器械大量应用[1]。根据Magerl-Harms-Gertzbein分类，在临床上遇到的胸腰椎或腰椎骨折大部分属于A型和B1、B2型，本组此类患者为47例，占82.%（47/57）。其共同的特点是损伤后脊柱前柱高度短缩，后柱相对延长。生物力学研究表明，由于人体的重力线在脊柱前方通过，因此正常脊柱的前柱承受压缩应力，而后柱承受牵张应力。骨折发生时，由于前柱的短缩，使得这一情况更为明显。此时如果在后方复位时将后柱撑开，虽然可以间接将前柱和中柱撑开，起到一定的复位作用，但造成了后柱的更为延长，明显违背了生物力学的原理，形成了一种反向的剪力载荷系统，容易导致内植物的失效。目前多数学者认为，根据生物力学原理对胸腰段或腰椎骨折进行正确的矫形依赖于三个机制：1.在腹侧进行撑开和植骨支撑，恢复前柱的高度和承载能力；2.背侧进行压缩，并通过短节段椎弓根系统固定，在前柱完整的基础上，加强脊柱的张力带机制，提供良好的生物力学环境，促进融合；3.在后突畸形的顶端（一般均为伤椎）直接加力进行顶推，向前挤压使得向背侧移位的伤椎向前复位，重建解剖序列[2]。在这一理论依据前提下，伤椎置钉技术应运而生，较之于撑开后柱的间接复位法，对伤椎进行顶推并压缩后柱的方法，不仅复位直接，也更符合延长前柱，缩短后柱的复位机制。初步应用证明，这一方法具有良好的即时复位效果。
目前国外多数学者认为，一期进行前后路的重建是治疗胸腰椎骨折，尽快恢复患者活动能力的最佳方法。由于经济上的原因，国内大多数的胸腰椎损伤病人很难承受前后路的联合重建手术。本组病例也均未进行前路的重建。由于前柱在复位后仍然处于不能承载正常应力的状态，如果早期负重，势必影响后路固定的张力带效应。因此在术后均采用了腰背支具外固定8～12周的处理，目的是为了让伤椎骨质初步愈合，恢复一定的承载能力。我们认为，伤椎置钉技术只能达到较好的术中即时复位效果，为前柱的自然重建提供一个良好的基础，却不能代替手术重建前柱的稳定性粉碎性骨折，因此不能让患者早期负重。
2、适应证的选择和手术时机
本研究选择的病例大多为AO分型的A型和B1、B2型。应用于7例B3型和3例C型损伤，其中7例达到较好效果，3例术中经去椎板减压使用椎体后缘复位器经椎管辅助对骨块打压行直接复位，其中1例为B3型，2例为C型。因此伤椎置钉技术是否适应于各种类型的胸腰椎或腰椎骨折，还待进一步大宗病例研究。此外必须强调应在损伤后5～7天内进行复位，否则考虑前路手术减压。国外有大宗病例的报道认为，对于伤后超过1周的病例，通过后路复位间接减压的办法，由于血肿机化等原因，往往导致椎管内骨片复位的不完全。
3、伤椎钉的选择和置钉方式
伤椎钉的主要作用是作为一个支点，只需在复位的过程中产生一个与引起骨折的机制相反的力量，并不要求伤椎钉有很强的抗拔出力。因此我们设计该术式采用了长度较短的螺钉（30mm至40mm），直径一般为5.0至6.0mm。建议选择尽可能短的螺钉，常规外偏约15°。如何置入伤椎椎弓根螺钉，应参考影像学资料（分为上终板损伤型、下终板损伤型和混合型），确定骨折块的位置，置钉时有意识避开伤椎的骨折块，防止钉道阻挡其复位。上终板损伤为主者，螺钉尾端偏向头侧约10-20°。下终板损伤为主者，螺钉尾端偏向尾侧约10-20°。伤椎椎弓根螺钉不要完全拧入，其尾端应高于上下节段的螺钉两个螺纹，以增加顶推力。
通过本组57例的临床应用，我们认为伤椎置钉技术对于新鲜的A型和B1、B2型胸腰椎或腰椎骨折有着很好的复位作用，对于部份B3型和C型胸腰椎或腰椎骨折同样有效。伤椎置钉技术可以弥补后路手术复位和减压不佳的缺陷，虽然仍需要较长的卧床时间并辅以支具固定，但避免了前路手术创伤大，并发症多的问题，便于在基层医院开展，这样的处理方式更加符合国情。
参考文献
[1]侯树勋。脊柱骨折治疗中应注意的几个问题。中华创伤杂志，2005颅骨骨折，21（1）：60－62。
[2]许国华。胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗。脊柱外科杂志，2005，3（1）：61－62。
例1
术前侧位（椎体前缘高度压缩50%）术后侧位（椎体前缘高度恢复正常）