寇正文(四川省南充卫生学校637000)
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0069-03
【摘要】目的观察中西医结合疏肝健脾软坚活血治疗肝硬化的优越性，特别是远期疗效好，比单纯西医治疗有许多优越性。方法将1985年—2011年收治60例肝硬化，分别选择符合中华医学会制定的肝硬化诊断标准的病例，60例共分为两组。对照组30例采用西医治疗：治疗方法为保肝、支持疗法，静脉输V-C、V-B6、V-B1，甘利欣等，治疗时间三个月为一疗程，三个月复查肝功、B超。治疗组30例，采用疏肝健脾，软坚活血化瘀，再加静脉输V-C，正大参麦、正大丹参等，肝硬化主要由肝郁气滞、血瘀，酒精性中毒，肝内外胆汗瘀积，血吸虫病，最后形成瘀阻逐渐变硬，逐渐形成腹水，门静脉高压，采用疏肝健脾能使肝郁瘀消，健脾具有见肝之病，知肝传脾，当先实脾的作用，软坚化瘀，使损害的肝细胞逐渐软化，化瘀为水，使肝细胞再生得到恢复。三个月为一疗程，三个月后复查肝功、B超等。结果三个月后两组进行对比，对照组肝功能正常，B超显示肝实质回声粗大不均质，食欲增加，精神状态较佳，9例（占30%），无明显效果。食欲有所增加，复查肝功转氨酶，A/G倒显有所好转，8例（占27%），复查肝功能无明显变化病情加重者13例（占43%），总有效率57%，治疗组疗效观察，肝功复查正常，精神佳，食欲佳，A/G正常，B超示肝实质回声均质18例，（占60%），部分症状好转复查肝功基本正常，B超显示好转，占9例（占30%），无效，症状无大的改善3例（占10%），总有效率90%，通过两组观察、对比，采用疏肝健脾，软坚化瘀配合静脉输V-C、正大参麦、正大丹参疗效优于单纯西医支持疗法，高出43%。结论经过近二十年对60例肝硬化的治疗观察，近期远期疗效，观察中发现采用中西医结合疏肝健脾软坚化瘀治疗肝硬化，比单纯西医支持疗法治疗肝硬化具有很大的优越性，疗效高付作用小，有的病例经过近20年临床观察，疗效优越，远期疗效佳，具有较高的社会价值和经济价值，有待于进一步提高推广。
【关键词】肝硬化疏肝健脾软坚化瘀中医药中西医结合
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用导致不可修复的广泛性肝细胞坏死或不伴炎症过程，临床常见的有肝源性、血吸虫性、胆汁性、中毒性、酒精性、代谢性、瘀血性及隐匿性。病理表现为病理性增生与纤维性间隙性形成，肝细胞结节性再生或假叶性小叶形成，肝病逐渐形成变硬，细胞变性发展为肝硬化。
中医无肝硬化之说，类似于中医的“鼓胀”、“积聚”、“腹水”、“肝聚”等，西医中医对肝硬化的认识有所不同。
西医认为肝硬化主要由病毒性肝炎（如乙肝）、慢性酒精中毒，血吸虫病、肝内外胆汁瘀积，自身免疫性肝病，遗传代谢性疾病，循环障碍，药物、毒物等，中医则认为，情志不遂、怒气伤肝、嗜酒肥甘，脾虚食积，宿有痞块，久瘀迁延，水湿气结，寒热内郁，跌仆内挫，肝硬化的演变过程与肝、脾、肾三脏最为有关，肝肾同源、精血相生，肝病传脾，中医认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”、“四季脾旺不受邪”，脾为气血生化之源，脾为后天之本。在多种病因作用下，长期或反复的生物、物理、化学式免疫力损伤等病因作用下，加之病人的体质、生活习惯、如饮酒、燥烈之品，工作环境药物有关，均可发生肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏，塌陷，再生肝细胞不能沿支架按单细胞素状排列形成，遂渐变性肝增生或硬化，最终形成肝硬化及肝硬化腹水，甚至发生癌变。
一般资料
选择1985年—2011年近60例符合肝硬化诊断标准病例：诊断标准参照中华医学会制定的肝硬化诊断标准和《内科手册》七版诊断依据。
肝硬化诊断主要依据：①慢性肝功能损坏，代偿期肝功能正常或轻度异常，失代偿期肝功能明显异常，血浆清蛋白明显降低，球蛋白明显增高，比值倒置，胆碱酯酶降低，肝掌、蜘蛛痣、皮肤及巩膜黄疸，肝生化检查，主要是蛋白代谢异常，血清蛋白浓度降低，Rγ球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据，此外凝血酶原时间延长，也是肝硬化、肝功能损坏的常见症。②肝门静脉高压综合症：有脾大、腹水及侧支循环开放，临床表现为：腹胀、腹壁静脉曲张，腹水征阳性，下肢水肿，全血细胞减少，食道钡剂或内镜检查有食管或胃底静脉曲张。
将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。
A代偿期
症状较轻，乏力，食欲减退，伴有腹胀不适，上腹隐痛，质地结实式偏硬，脾轻中度肿大，肝功能轻度异常（20例占33%）。
B失代偿期
症状显著，肝功能减退和门静脉高压症。
营养状态差，面色黎黑，精神倦怠，消瘦乏力，精神不振，伴不规律低热，下肢浮肿、舌质淡，脉弦弱，食欲不振，厌食，上腹胞胀，特别是下午胀甚，对蛋白质和脂肪食物耐受性差，腹泻、出血、水肿、少尿、腹水，门静脉高压，腹水，肝脾肿大，质地硬，回声不均质，粗糙等，脾亢、血小板减少，皮肤粘膜粗糙，蜘蛛痣，黄疸、皮肤紫癜、呼吸困难、肝掌、腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音阳性40例（占67%）。
病例分类
85年—2011年临床观察60例肝硬化均在三甲医院经肝功、B超、CT确诊的患者，其中（男性43例，占71%，女性17例占29%），年龄最大的66岁，年龄最小的34岁，平均年龄（46±3.5），有乙肝小三阳28例（占46%），乙肝大三阳22例约（占36%），其它10（占18%），有饮酒者36例（占60%）。
病程最长者10年，病程最短2年，病程反反复复者，52例（占86%）。
治疗方法
治疗中分为（对照组、治疗组）两组。对照组采用西医的支持疗法，休息。补充V-CVB6、V-B1，甘利欣、保肝利尿治疗。三个月为一疗程，三个月后复查肝功B超，结果如下：肝功能明显好转，食欲增加，精神较佳，B超示肝实质回声粗大不均质者9例（占30%），无明显效果，食欲有所增加，肝功转氨酶有所下降，A/G，倒置无明显变化者8例（占27%）。复查肝功无变化，病情有所加重，身体消瘦13例（占43%），总有效率为57%。
治疗组，采用疏肝健脾，软坚化瘀，加上静脉点滴西南药业生产VC（国药准字H50021469），正大青春宝药业有限公司生产的正大参麦（国药准字Z33020021），正大丹参（国药准字Z33020177），西南药业生产的VC（国药准字H50021469），西南药业生产的VB6（国药准字H50020199），三个月为一疗程，中药处方如下：柴胡10g、黄芩10g、郁金30g、白术61g、川芎15g、红花10g、甲珠10g、别甲30g、桃仁10g、川军6g、车前子20g、黄芪60g、当归40g、路路通10g、茯苓30g、何首乌30g、苡仁60g、丹参30g、虎杖10g、甘草6g。该方具有疏肝健脾，软坚散结，化瘀生新，推陈出薪的作用，使受损的肝细胞得以恢复，肝气疏瘀血散、化瘀生新、使肝硬化逐渐变软，瘀消积散而治愈。三个月后复查，肝功能正常，精神佳，食欲佳，B超示肝实质回声均质，无腹水，A/G正常者18例（占60%），部分症状改善，B超示肝回声均质，A/G好转，食欲增加者9例（占30%），无效症状无大的改善者3例（占10%），总有效率为90%。
两者对比观察，治疗组与对照组比较，总有效率高出43%。
最终疗效标准观察及远期疗效。
痊愈：肝功能全部正常，B超示肝实质回声均质，食欲佳，精神好，能参加一切正常工作，有的经18年临床观察追踪随访后仍正常并能从事体力劳动。
好转：症状改善，食欲正常，精神较佳，肝功基本正常。
无效：治疗前后无明显变化，恶化以及死亡。
典型病例
例：杨××，男，53岁，1993年5月6日就诊。
四川省营山县北门坝人，患者10年前患有乙肝（大三阳）先后治疗，反复复发，并逐渐加重。就诊时，面色黎黑，腹胀腹水，精神萎靡不振，食欲差，疲倦乏力，肝掌、蜘蛛痣，右胁下胀痛，B超肝脾肿大，肝功能检查，总胆红素40umol/L，直接胆红素14.8umol/L，ALT150U/L，AST180U/L，总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白36.6g/L，A/G0.84，B超肝脾肿大，肝实质回声粗大不均质，腹水（+++），血压140/100mmHg，舌质红、苔黄厚腻，脉弦弱，西医诊断：肝硬化、腹水，中医诊断：鼓胀、腹水（+++）、证型、肝郁脾虚，湿瘀阻络，治则：疏肝健脾，软坚化瘀，处方：柴胡10g，黄芩10g，虎杖10g，丹参30g，白术61g，苡仁6g，黄芪60g，当归40g，川芎30g，红花10g，桃仁20g，甘草6g，茵陈15g，栀子20g，（西洋参30g，田七30g，别甲20g，甲珠30g，以上四味药研成细末，三天剂量。兑中药服用），中药三日一剂，一日三次，每次50—80ml，同时静脉点滴V-C，正大丹参、正大参麦，V-B6，三个月后精神大有好转，食欲增加，血压120/80mmHg，肝功能正常，A/G正常，有微量腹水，乙肝仍大三阳，在上方基础上，随证加减，调治9个月，复查一切正常，无腹水，并能从事体力劳动，随访19年，现仍健康并能从事体力劳动。
例2，候×，女37岁，顺庆区人南充市纺织供销公司职工，1998年3月6日就诊。
患者1992年患乙肝入院治疗。好转，劳累反复复发，反反复复治疗，1995年后发展成肝硬化伴腹水，入院治疗二年八个月，病情进一步加重，家人放弃治疗，自己寻求中医治疗，当时病人面色黎黑，腹水（+++），腹胀，腹壁青筋暴露，血压160/120mmHg，B超肝缩小，实质回声粗大不均质，脾大，回声增强，肝区疼痛，舌质淡，苔黄干粗糙，脉弦细弱。
肝功能检查，总胆红素，（TBIL）56.1umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素（IBIL）34umol/L，ALT260U/L，AST185.8U/L，总蛋白52g/L，
白蛋白32g/L，球蛋白36.6g/L，A/G白球比例0.89。西医诊断：肝硬化，腹水（失代偿期）。中医诊断：鼓胀、腹水，辩证为脾虚肝郁，瘀血水湿停滞，气血瘀滞，治宜：疏肝健脾，软坚化瘀。利水消肿：
处方：柴胡10g，黄芩10g，虎杖10g，丹参30g，白术61g，苡仁6g，黄芪60g，当归40g，川芎30g，红花10g，甘草6g，桃仁20g，茵陈15g，栀子20g，郁金30g，苍术15g，（西洋参30g，田七30g，别甲20g，甲珠30g），以上四味药研成细末，三天剂量。
兑中药服用，中药三日一剂，一日三次，每次50—80ml，同时静脉点滴V-C1，正大丹参、正大参麦，V-B6，三个月后精神大有好转，食欲增加，血压120/80mmHg，肝功能正常，A/G正常，腹水减少，乙肝仍大三阳，在上方基础上，随证加减，调治9个月，复查一切正常，乙肝大三阳转为小三阳，随访14年现仍健康，并能从事工作。
例3，晏××，男，38岁，南充嘉陵大通人，客车驾驶员，2008年6月就诊。患者几年前患有肝病不详，治疗后继续从事汽车客运驾驶。平时饮酒、（每天300g左右），由于疲倦乏力。吃不下饮食，面色痿黄，小便黄，腹胀、不能坚持工作，到医院复查肝功，B超发现已是肝硬化，有少量腹水，住院治疗半月后病情加重，腹水增加，肝功能检查正常，出院回家休息。寻求中医治疗，当时患者精神极差，怕冷，四肢凉，疲倦乏力，食欲差，只能吃少量稀饭，血压80/60mmHg，腹水伴水肿，舌质淡白厚腻、脉弦，西医诊断，肝硬化，肝硬化腹水（代偿期），中医诊断为：鼓胀、腹水，中医辩证为肝肾阳虚，肝郁脾虚，气滞血瘀，治宜疏肝健肝，软坚化瘀，健脾除湿。
处方如下：
柴胡10g，黄芩10g，虎杖10g，丹参30g，白术61g，苡仁6g，黄芪60g，当归40g，川芎30g，红花10g，路路通30g，郁金15g，过路黄15g，甘草6g，桃仁20g，茵陈15g，栀子20g，（西洋参30g，田七30g，别甲20g，甲珠30g，以上四味药研成细末，三天剂量）。同时静脉点滴V-C1，正大丹参、正大参麦，V-B6。三天一剂中药，一日三次，每次50—60ml。
嘱病人不再饮酒，休息不上班开车，服药半月后，病情大有好转，精神状态好转，食欲增加，三个月后复查肝功、B超，肝质实回声均质，边缘光滑，肝脾缩小到正常范围。患者拿到报告，非常高兴，继续在上方基础加减调治半年，复查，肝腹水全消，B超一切正常，嘱病人今后注意休息，不过劳累，再不饮酒，后又从事客车驾驶，工作一切正常，随访4年，现仍从事客车驾驶工作，一切健康。
讨论
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的系统性肝损害，临床上常见的有肝源性、血吸虫性、胆汁病理性、中毒性、代谢性，黄疸性、瘀血性及隐匿性。病理变化以病理组织增长与纤维间隙形成，肝细胞结节性再生形成假性小叶增生，肝脏逐渐继而发展肝细胞变性，成为肝硬化及肝硬化腹水，有的甚至癌变。
中医则认为，情志不遂，正气虚弱，气血逆乱，瘀血阻滞，饮食不节，郁毒内结等形成肝硬化以及肝硬化腹水。
从1985年—2011年以来采有中西医结合，疏肝健脾，软坚化瘀，同时静脉点滴V-C，正大参麦、正大丹参，治疗比单纯西医支持疗法、休息，补充营养，疗效优越，不仅近期疗效好。而且远期疗效好，从跟踪随访的肝硬化患者来看，经过近20年临床观察，并能从事体力劳动和正常工作，且未再复发，有待进一步研究提高，加以推广，为更多的肝硬化患者服务，提高治愈率，取得更好的社会效益与经济效益。
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