（河南省胸科医院河南郑州450003）
【摘要】目的：探讨TBNA对气管、支气管管腔外结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶的诊断作用及护理配合方法。方法：选96例气管、支气管管腔外结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶，根据不同部位、选择不同型号的王氏TBNA针进行TBNA。结果：96例患者分别接受TBNA，无严重并发症发生。穿刺成功率96%。诊断符合率达90%。结论：TBNA是一种安全、有效、诊断率较高的对气管、支气管腔外病灶的诊断方法。其操作中的护理配合也起到了至关重要的作用。
【关键词】支气管镜；淋巴结增大；针吸活检术，护理配合
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）06-0054-02
ClinicalanalysisandnursingcooperationoftransbronchialneedleaspirationWuQiuju.
EndoscopyCenter,HenanProvincialChestHospital,ZhengzhouHenan450003,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethediagnosticeffectofTBNAanditsnursingmethodsforthediagnosisofthefocusoftrachea、thebronchialoutoflumennodules、lump、enlargedlymphnodes、pulmonary.Methods96casesofthefocusoftrachea、thebronchialoutoflumennodules、lump、enlargedlymphnodes、pulmonaryareselected,accordingtodifferentregions,wechoosedifferenttypesofWangTBNAneedletocarryoutTBNA.ResultsEachof96patientswastreatedwithTBNA.Noseriouscomplicationoccurred.Puncturesuccessratewas96%andthediagnosticaccordanceratewas90%.ConclusionsTBNAisasafeandeffectivediagnosismethodforthediagnosisofthefocusoftrachea、thebronchialoutoflumenwhosediagnosticrateisveryhigh.Thenursingcooperationintheoperationalsoplaysavitalrole.
【Keywords】Bronchoscope;Lymphadenovarix;Needleaspiration;Nursingcooperation
支气管针吸活检（TBNA）是一项在气管镜下通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其他特殊检查[1]。其运用在一定程度上可减少创伤大费用高的纵隔镜和开胸探查[2]。TBNA的操作主要对腔外的如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等。要求术者熟知纵膈解剖全面知识，熟练掌握气管镜操作技术；要求术者及配合者动作娴熟，配合默契，定位准确。
1.临床资料
我科2015年6月—2016年6月在电子气管镜直视下行TBNA96例，其中男57例，女39例，年龄15～68岁。右气管旁淋巴结穿刺49例，前隆突32例，隆突下10例，后隆突5例,病理结果小细胞癌28例，淋巴结核26例，发现异形细胞11例，结节病3例，炎性组织18例,腺癌5例，鳞癌3例。病理结果满意；穿刺过程中两例出血较多，给予冰盐水局部喷洒及全身应用血凝酶，气管镜充分吸引后均无大碍，另有一例由于穿刺部位气管环钙化明显，气管环间隙变窄导致穿刺失败外，余93例均取得满意结果。
2.设备准备
2.1支气管镜
TBNA是将穿刺针通过气管镜而进入气道，对气管镜的基本要求必须具备内径≥2.0的活检工作孔道。目前我科使用OLYMPUSBF260系列。
2.2穿刺针
TBNA所使用穿刺针远端是可回缩的带斜面的金属穿刺针，中间是弹性导管，由塑料或金属构成，近端是操作部，通过导管或金属丝控制远端穿刺针进出外套管，并有一侧孔用于产生抽吸的负压。活检部针长4～15MM，直径19～24G，根据不同的活检部位和不同的活检要求选择不同类型的穿刺针。
3.掌握适应症与禁忌症
与常规支气管镜下活检相比，TBNA可以对活检钳难以或者不能到达部位或区域进行针吸活检，可弥补常规支气管镜检查的不足[3]，因此TBNA具有更广的适应症。
4.操作技术与方法
4.1资料准备
常规拍摄正、侧位胸片和薄层CT扫描，以明确病变大小和位置，并确定拟获取标本的部位。
4.2病人风险评估
了解病人有无心律失常、高血压、冠心病，凝血功能情况，排除凝血机制障碍导致针吸活检时发生出血的风险。告知病人及家属风险并签订知情同意书。
4.3病人心理护理
安抚患者，排除患者心理顾忌，用轻松的话题减轻患者的心理负担，操作间温度适宜，灯光柔和；操作人员动作轻柔，语气柔和以消除病人的紧张感。
4.4备齐用物及药物
常规备8～10张载玻片，活检瓶，液基瓶，镊子，细胞刷，20ML、5ML注射器各一，针吸活检针（型号提前确定）固定液、生理盐水等。另备止血药物血凝酶、肾上腺素。必要时备呼吸机和气管插管。
4.5术前给药与麻醉
常规心电监护，吸氧，建立静脉通道，术前半小时给适量镇静剂（如地西泮、咪达唑伦）或肌肉注射杜冷丁50MG，鼻腔，咽喉声带处用5%利多卡因直接滴入，环甲膜穿刺，同时嘱患者深吸气，将药物吸向声门及气管内。或者在麻醉师的配合下进行全麻下操作。
4.6TBNA技术与配合
确定穿刺点后气管镜经鼻或经口进入气道，给予气道内麻醉以减轻病人咳嗽反应，吸净腔内分泌物，助手检查穿刺针内芯进出状态，然后通过活检孔送至穿刺部，轻轻推出穿刺针。选好穿刺部位后穿刺针刺入气道黏膜内，调整气管镜的歪曲角度，使穿刺针尽可能与气道垂直，一人用手固定活检孔处针管，一人固定口或鼻端处气管镜，两人同时用力将穿刺针刺入预定穿刺点透过气管壁后，助手回缩内部细针芯，20ML注射器负压回抽，确认无大量出血时开始穿刺。穿刺方法根据操作者习惯和病人气管支气管情况而定，另有突刺法、咳嗽法、单人操作等。穿刺同时要密切监测病人生命体征，观察穿刺部位出血情况及时与患者交流，安抚患者以减少并发症的发生。
5.要求及注意事项
（1）要求操作者熟知纵膈解剖全面知识，熟练掌握气管镜检查技术。
（2）穿刺针经活检孔送入及出针时一定要把针尖缩回保护鞘内，出针应待直视下选好位置并固定后再将针尖推出，以防损伤气管和纤支镜。
（3）尽量垂直进针，要避开软骨环，并保证穿刺针进入病灶深度。
6.术后护理及注意事项
（1）继续监测生命体征、吸氧，保持静脉通路，卧床休息30分钟到1小时，病人无特殊不适方可送回病房。
（2）嘱患者2小时内禁食禁水，2小时后试进水无呛咳方可进温软食物。如有胸闷等特殊不适及时告知大夫，以免延误病情。
（3）告知患者咳嗽不可太过用力，咳嗽时有少量带血是正常的若咳出大量鲜血应立即告知大夫紧急处理。
病例举例
病例一
患者，男性，43岁；
主要病史：咳嗽、胸闷1月；
胸部CT示：右肺散在斑片影，右侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大；
支气管镜：镜下未见明显异常；
针吸涂片：发现异形细胞。
病理：低分化腺癌。
7.穿刺失败的原因分析与配合工作改进
（1）在穿刺过程中不应用力过猛，若用力不当穿刺针内芯的弹簧出现弯曲，回收和再出困难而无法重复穿刺，甚至会损伤内镜。
（2）穿刺角度过小，正常进针角度应接近90°，若出现角度不到位则与操作者或与内镜有关。
（3）穿刺部位软骨钙化导致软骨环间隙变小而不利于穿刺。
（4）穿刺部位淋巴结血供丰富或不够增大，穿刺过程易出血，应建议行超声支气管镜下针吸活检，即EBUS-TBNA[4]。
（5）操作空间小也是穿刺失败的原因之一，如病人气管、支气管管腔变形变小使内镜在打角度时困难，无法准确穿刺。
8.讨论与体会
TBNA对操作者和配合人员都有较高的要求，病人心理压力大，要求医务人员与病人有较好的沟通，在术前、术中、术后做好心理护理及其重要；另外充分麻醉是保证手术的关键[5]，良好的麻醉可以使病人少咳嗽或不咳嗽并在术中有良好的配合；操作过程中操作者动作娴熟、轻柔、准确以减轻病人的不适与恐惧感，在穿刺过程中更是要求助手与术者配合默契，动作协调沉稳，定位准确；穿刺时若有较多出血，更应该沉着冷静，应根据穿刺部位摆患侧体位，气管镜下方吸引,根据出血量及病人具体情况立即启动应急预案，采取相应的措施，以保证病人的安全；护士在熟悉气管镜、穿刺针等基本知识外，也要熟练掌握整个检查操作流程，相互协调，用科学严谨规范的操作配合和护理使检查顺利进行。总之TBNA操作中操作者相互配合起到了至关重要的作用。
【参考文献】
[1]马芸，杨会珍，张苑，等.经支气管针吸活检术的过去、现在和未来[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37(11):862-864.
[2]高明霞，王明英，吕宁.经电子支气管镜针吸活检术(TBNA)护理配合及体会[J].医学检验与临床，2011，22(5):114-115.
[3]朱龙有，李卓，安东善.经支气管镜针吸活检术在肺内及纵膈病变中的应用体会[J].中国社区医师，2014，30(34):121-122.
[4]方兰花，徐巧巧.超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术病人的护理[J].全科护理，2014，12(4):304-305.
[5]戴佩，夏莹.30例经支气管针吸活检术(TBNA)的护理体会[J].中国中医药咨讯，2011，3(22):255-255.