李金红崔林蔚(新疆昌吉州木垒县人民医院831900)
【摘要】目的:总结嗜铬细胞瘤病人围手术期血压的管理经验。方法:采用回顾总结的方法。结果:我院自2005～2014年共收治10例嗜铬细胞瘤病人，由于加强了围手术期血压的管理，手术均获成功，结论:加强嗜铬细胞瘤病人围手术期血压的管理，可以大大降低嗜铬细胞瘤病人围手术期病死率。
【关键词】嗜铬细胞瘤手术血压围手术期管理
【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）07-0090-02
嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜鉻组织，这种瘤间断或持续的大量释放儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和多个脏器功能及代谢异常。发作时症状严重，给患者生命带来极大的威胁，手术切除肿瘤是唯一有效的治疗方法，但手术风险大，妥善的围手术期准备是降低手术风险和使手术获得成功的关键[1]。我院自2005～2014年共收治10例嗜铬细胞瘤病人，由于加强了围手术期血压的管理，手术均获成功，现总结报告如下：
一临床资料
(一）一般资料
10例患者中，7例男性，3例女性，年龄30～61岁，肿瘤大小为2.4×3.6～5.6×6.2cm，病程6个月～3年。经CT或MRI检查提示为嗜铬细胞瘤，经手术后均痊愈出院（术后经病检证实为嗜铬细胞瘤）。术前10例患者均有不同程度的血压增高，其中2例血压高达200～290／140～160mmHg。10例手术病人均在气管插管全麻下行肿瘤切除术。
二方法
1术前降压10例病人术前均有恐惧和焦虑心理，血压不同程度升高30-50mmHg，因此我们利用良好的沟通技巧，运用心理疏导等方法，给予病人术前心理护理，有针对性的向患者介绍手术医生的情况、手术的简要步骤、麻醉方式及配合要点，使患者对手术过程有大致了解，使病人产生安全信赖感，从而缓解其紧张心理。其中6例患者因血压过高进行控制性降压处理，用酚妥拉明5mg+10%葡萄糖注射液500ml中缓慢静脉滴注（15-20gtt/min），将血压控制在正常范围。给药时必须根据血压下降的水平严格控制滴速，防止因滴速过快、导致血压过低出现抑制过度，使肿瘤切除后出现难治性低血压。其中2例病人高血压伴心动过速，经加服β受体阻滞剂美托洛尔10mg口服，使心率控制在100次以内。
2术中血压的管理：患者进人手术室后热情接待，进行护理操作时需耐心解释以取得患者的理解和配合，减轻其紧张心理。建立三条静脉通路，一条作为颈内静脉穿刺，用于监测中心静脉压和快速补液；第二条用20Ｇ留置针作腕部桡动脉穿刺，直接连续动脉测压；第三条用18Ｇ留置针周围静脉穿刺置管，以备输入升压药及降压药。同时做好生命体征、心电及血氧饱和度监测。麻醉后患者取健侧卧位，安置手术体位时应动作轻柔，特别注意患者的血压及心率的变化。（1）术中高血压的管理：探查和游离肿瘤时，10例病人有不同程度的血压升高（50-100mmHg）,在排除麻醉过浅等原因后立即给予硝普钠50mg+0.9%盐水50ml以每小时7.2ml的速度静脉泵注，随时监测血压，以调整硝普钠静脉泵注速度，10-20分钟后血压恢复正常水平。在执行麻醉医嘱时，主动复诵一遍以防差错发生；使用降压药时密切观察生命体征及尿量变化，及时向手术者及麻醉医师汇报，以便及时调整降压药剂量。（2）术中低血压的管理：结扎肿瘤血管或肿瘤后,本组3例血压分别下降了70-80/40-50mmHg，中心静压下降到3cmH2O,立即静脉注射去甲肾上腺素0.5-1mg后，血压回升，视血压波动情况持续静脉泵注，随时调整去甲肾上腺素的泵注速度。同时经颈静脉快速输注乳酸钠林格氏液、聚明胶肽注射液或全血至血压恢复稳定，并密切关注中心静脉压的变化。
3术后监测：患者肿瘤切除后，血压极不稳定，并可能出现低血压性休克、
心跳骤停。在病人离开手术室后应严密观察血压的变化，维持其稳定，并保持两组静脉通道通畅，同时严密监测中心静脉压、血压及心率的变化，备好抢救用物。由于肿瘤摘除术后，儿茶酚胺减少，血管床开放，血容量相对不足，需补充血容量，因此严密观察24h尿量，准确记录出人量。本组10例病人术后24小时存在不同程度的低血压，给予与术中相同升压处理后病情较稳定，根据中心静脉压和血压情况调整输液速度和输液量，防止脑水肿、肺水肿、左心衰竭等并发症的发生。当血压降至正常值以下时，遵医嘱给予不同浓度的去甲肾上腺素并随时调整用量。注意药物勿外渗，一旦发生外渗，即用普鲁卡因局部封闭，防止局部坏死。
三结果
我院自2005～2014年共收治10例嗜铬细胞瘤病人，由于加强了围手术期血压的管理，手术均获成功，
四讨论
嗜铬细胞瘤大量分泌儿茶酚胺，切除瘤体前后体内儿茶酚胺存在显著差异。病情复杂，病人围手术期血压变化多端、急升骤降。了解这一病理生理特点，做到术前降压扩容，术中充分补充血容量，适当的应用血管活性药物，密切观察各项生命体征的变化，术后持续的扩容，保持患者血压平稳。当中心静脉压﹤2～5cmH2O时，提示循环血量不足，采取快速补液或输血；当中心静脉压﹥15～20cmH2O时，应减慢输注量防止肺水肿、心力衰竭的发生[2]。因此护士必须做好术前访视，认真查看病例，了解病情；术中、术后加强巡视，严密观察病情的变化，协助医生及时调整用药，确保手术安全。本组10例病人手术均获成功，围手术期血压控制平稳。
参考文献
[1]赵军，陆鹏．嗜铬细胞瘤5O例分析[J]．临床泌尿外科杂志，2003，18(4)：207．
[2]曾因明,邓小明主编.危重病医学.北京:人民卫生出版社,2006年6月第2版,84