张玉珍赵仕侠魏万梅
（中核集团五零四医院外科730065）
【摘要】目的探讨快速康复外科护理措施在基层医院LC病人围术期的应用效果。方法收集2011年4月至2014年3月在我院进行LC手术患者330例，其中观察组165例，对照组165例，观察组应用快速康复外科护理措施，对照组采用传统的护理方法，观察比较两组临床治疗效果和并发症的发生情况。结果观察组进食、下床活动时间明显提前，排气排便时间、住院天数明显缩短，住院费用显著降低，差异有统计学意义，（p<0.05或p<0.01），两组均无术后并发症，术后尿潴留发生率明显下降，患者满意度明显提高。结论快速康复外科护理措施应用于基层医院LC病人的围术期安全、经济、有效，不仅使患者术后恢复加快，同时还可缩短住院时间，降低住院费用。能明显减轻病人痛苦、促进病人术后康复、减少并发症的发生。
【关键词】快速康复LC围手术期
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0080-02
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）被公认为是胆石症治疗新的“金标准”，也符合现代外科“微创化”的治疗理念，作为一种成熟的治疗方案，在基层医院迅速开展。如何促进病人术后早期康复是医护人员共同关注和高度重视的问题。近年来快速康复外科理念（fasttracksurgery，FTS）已成功运用在外科术后病人中，但在基层医院尚未普及。我科从2012年10月开始，将快速康复外科理念引入到LC手术病人的围手术期护理中，并对其应用效果与2011年4月至2012年9月行LC手术的病人进行了对比，现将护理体会报告如下。
1．临床资料
1.1一般资料将2011年4月至2012年9月在我科住院行LC的病人165例，作为对照组，将2012年10月至2014年3月我科住院并行LC的病人165例，作为观察组。对照组男51例，女114例，年龄24～81岁，中位年龄53岁，胆囊结石伴急性胆囊炎86例，慢性胆囊炎并结石52例，慢性胆囊炎急性发作19例，胆囊息肉8例。观察组男61例，女104例，年龄19～84岁，中位年龄55岁，胆囊结石伴急性胆囊炎73例，慢性胆囊炎并结石59例，慢性胆囊炎急性发作23例，胆囊息肉10例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法观察组应用快速康复外科护理措施，对照组采用传统护理方法。
1.2.1观察组入院后详细介绍FTS治疗具体过程，将术前、术后健康教育内容在术前即给予介绍，加强心理护理，减轻患者焦虑。禁食6h，禁饮2h，延期手术者给予10%葡萄糖500ml输入。术晨不予灌肠。术后2h进行床上四肢小范围活动、侧身，取舒适卧位，8h后鼓励下床活动，尽早解小便。术后6～8h饮水，24～36h过渡到半流食。有引流管者术后引流量<20ml/天时，在24h内拔除。术后切口轻度疼痛时即给予强痛定100mg肌肉注射或消炎痛栓0.1g纳肛。
1.2.2对照组：术前给予常规准备，术后教育待手术结束后再给予介绍。禁食12h，禁饮8h，延期手术者不予处理。术晨给予清洁灌肠。术后患者自愿时下床活动。有明显尿意时解小便。术后待肛门排气后进食水。引流管2～3天后无引流液时再拔除。术后切口疼痛不能耐受时遵医嘱给予强痛定100mg肌肉注射。
1.3观察指标记录并比较两组患者术后进食时间、下床活动时间、排气排便时间、住院天数、住院费用、并发症发生情况、术后尿潴留例数和患者满意度。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行资料的处理与分析，结果中的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2．结果
2组患者均治愈出院，未发生胆漏、胆管损伤、感染等并发症。与对照组比较，FTS组进食、下床活动时间明显提前，排气排便时间、住院天数明显缩短，住院费用显著降低(p<0.05，p<0.01)，见表1。
表1两组患者相关指标比较(x±s)
注：与对照组相比，①P<0.01。
3．讨论
FTS是一系列有效措施组合产生的协同结果，不仅取决于手术经过，还取决于有效控制围手术期的各种应激反应。FTS是采用有循证医学证据的围手术期处理措施，利用现有手段将这些措施进行优化、组合，尽量减少或降低各种不良应激因子对机体心理和生理的损伤，使各器官功能快速康复[1]。
患者入院后对医院环境的不适、自身疾病的担忧、手术、疼痛、进食以及术后恢复等，会不可避免的产生焦虑和恐惧心理，增加患者的应激反应。将术前、术后健康教育内容在术前给予患者及家属详细介绍，使患者对整个治疗过程充满信心，主动配合及参与治疗和护理，加速康复。
长时间禁食、禁水使病人口渴、饥饿等不适随之增加，还可诱发术中低血糖，加重术后胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗被认为会延长术后住院时间[2]。在长时间禁食状态下进行有创手术，更易出现血流动力学障碍，发生虚脱甚至休克，其发生率和严重程度随着禁食时间的延长而增加。美国麻醉医师协会（TheAmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等[3]。术前禁食6h，禁饮2h并不增加手术过程中误吸等并发症的发生率。据文献报道，目前认为不应以肠鸣音恢复作为肠麻痹已经解决或早期肠内营养使用和正常进食时间的唯一标志[4]。第五版《外科护理学》LC术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食[5]，遵循少量多次、逐渐增量的原则。术后早进食能明显减轻腹胀、呕吐等不适，增加治疗的信心，明显提高满意度。
LC术前行清洁灌肠，其目的是清除粪便，排除肠内积气，减轻术后腹胀，便于手术操作和保证手术顺利进行，防止术后并发症等。新的肠道屏障概念认为肠道屏障是一个立体的、有机的和生物的复合屏障[6]。机械性肠道准备对于患者来说是一个应激反应，还可明显破坏肠道淋巴结的免疫屏障，加重机体的不良反应，延缓术后排气排便时间。
术后2h床上小范围活动、翻身，能有效缓解腰背部肌肉长时间处于一个姿势而引起的肌肉紧张痛。8h后鼓励下床活动，明显减轻肺功能损害及组织氧化能力，预防静脉淤血及血栓形成。术后早期活动，加快胃肠蠕动，促进排气。能够早期下床活动，患者认为是病情减轻的表现，增加了战胜疾病的信心。尽早解小便，能减轻身体不适，排除因膀胱过度充盈、前列腺增生等引起的尿潴留，免除了插尿管引起的应激反应。
术后疼痛是最常见、最严重的一种不舒适感觉，严重影响患者预后。尽早、适当地解除疼痛是治疗和护理疼痛的原则[7]，也是促进病人术后早期下床活动的重要前提保证。护士灵活应用疼痛评估工具，掌握疼痛规律，在疼痛早期运用非甾体类镇痛药消炎痛栓止痛有减轻术后炎症及应激反应的作用，常用的阿片类止痛药物可引起恶心、呕吐、肠麻痹等不良反应，应避免使用。同时给予舒适的体位、肢体按摩、鼓励患者做自己感兴趣的事等转移病人的注意力以减轻疼痛刺激。用药后观察效果并做好疼痛的再评估和持续性评估，使患者在“无痛状态”下渡过围手术期。
术后引流管的留置不仅增加患者的疼痛或不适，而且还可引起心理障碍，限制患者活动，延迟进食时间，应选择性使用。必须放置者术后适时早期去除，以免因导管疼痛等因素影响患者早期下床活动。
4．结论
我们对165例实行严格的快速康复护理，取得良好疗效。故我们认为：快速康复外科理念在基层医院LC手术中的应用是安全有效的；使用快速康复外科理念与传统理念相比，缩短了住院天数，节省了住院费用，使基层医院有限的医疗资源得到更大发挥；快速康复外科理念的应用减轻了患者围手术期的创伤和应激，减轻了患者围手术期的痛苦，促进了患者的早期康复，提高了患者满意度。
参考文献
[1]莫柳仙林永东曾雪群等人工髋关节置换术后行快速康复护理路径的效果评价中国实用护理杂志2012，28(21)：8．
[2]王权曾雪源所剑快速康复理念在老年结直肠癌患者腹腔镜手术中的应用中国老年学杂志2011，7（31）：2746．
[3]胡雁李晓玲循证护理的理论与实践．第一版．上海：复旦大学出版社，2011：127．
[4]蒲成容，李华琼80岁以上老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期应用快速康复理念的护理效果观察，实用医院临床杂志2011，8(4)：138．
[5]李乐之路潜外科护理学[M]．第五版．北京：人民卫生出版社，2012：518．
[6]何威王卫东吴志强肠道准备的方法及新观点[J]．现代中西医结合杂志，2011，20（4）：514-515．
[7]姜安丽新编护理学基础[M]．第二版．北京：人民卫生出版社，2012，336．