（1.辽宁中医药大学研究生在读辽宁省沈阳市110000；
2.辽宁中医药大学附属医院妇科主任辽宁省沈阳市110000）
摘要：张晓东导师从事中西医妇产科临床工作30余年，对崩漏的辨证论治有独特的认识，跟师学习导师临证思路。治疗崩漏主要从肝脾肾论治，擅用益气固脱药，炭类，凉血、活血类止血药，常用固冲摄血汤和补肾调经汤进行临床辨证施治，疗效显著。用药、组方特点对临床以及今后学习有一定指导意义。
关键词：崩漏；止血药；固冲摄血汤；补肾调经汤
1、病因病机
崩漏是临床多发病、常见病、疑难病，是月经周期、经期、经量严重紊乱的病症，暴下不止谓之崩中，淋漓不尽谓之漏下。《诸病源候论?妇人杂病诸侯二?崩中漏下候》指出：“崩中之病，是伤冲任之脉。冲任之脉皆起于胞中，为经脉之海。劳伤过度，冲任气虚，不能制约经血，故忽然崩下，谓之崩中。崩而内有瘀血，故时崩时止，淋沥不断，名曰崩中漏下。”[1]崩漏的病因病机亦是冲任之脉损伤，不能制约经血所致。冲任之脉与脏腑相系。《素问》曰：阴虚阳搏谓之崩。[2]而《景岳全书?妇人规》言：五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏。导师认为崩漏发生在经脉与冲任最为密切，在脏腑与肝、脾、肾最为密切，脏腑与经脉同源，调脏腑亦是调经脉。脾主统血，脾气虚，不能摄血归源，血则外溢。肝主条达生发，体阴而用阳，故肝气易郁，肝气郁滞，则血不循经，肆意妄行。《津沽中医名家学术要略》说：“万病不离乎郁，诸郁皆乎肝。”[3]《傅青主女科》指出“经水出诸肾”。肾为先天之本，肾主藏精，主生长发育和生殖。肾精亏虚，经水不足；肾气亏虚，经水不固；肾阳亏虚，经水无从以化。然肝、脾、肾三脏，一脏不调，则波及他脏，如肝气郁滞易克伐脾土，脾脏虚损，后天不养先天，则肾脏受累，故崩漏缘由一脏病，亦由三脏同损，故治疗时三脏同调，兼有侧重。
2、辨证论治
《妇科心法要诀》总结：崩漏血多物胶艾，热多知柏少芩荆，漏涩香附桃红破，崩初胀痛琥珀攻。日久气血冲任损，八珍大补养荣宁。思虑伤脾归脾治，伤肝逍遥香附青。”[4]可知历代医家选药用方均以辨证为先，火热、虚寒、劳伤、气虚、血瘀、虚弱等均论治各行其道。
2?1用药重于脏腑
导师辨证重于脏腑，若脾虚不固则重用党参、黄芪。党参功能补脾肺气，补血生津。《正义本草》言“补脾养胃，润肺生津，建运中气，本与人参不相甚远。”[5]黄芪益气摄血，“脾气亏虚统摄无力，则血不循经，溢出脉外，而发崩漏，…如经验方固本固冲汤”。[5]调理肝肾常用熟地、阿胶、续断等。熟地滋补肝肾，固冲任止血之功效，《药品化义》谓之：“专入肝脏补血…能益心血，更补肾水。凡内伤不足，若克伤劳神，忧患伤血，纵欲耗精，调经胎产，皆宜用此。阿胶为血肉有情之品，补血要药。续断功能补益肝肾，止血安胎《本草正》言“能入血分，调血脉…崩淋、胎漏”。[5]
2?2擅用止血药
临证时，失血太多易伤气血，故先急则治其标，犹如刹车锤法，止其血出。如炭类：贯众炭、荆芥炭。炭药皆有去性存用之效。贯众炭止血善治崩漏下血，主入肝经，胞宫使然。[6]荆芥炭理顺气机引清阳之气上升，因而对血不归经，气机逆乱的多种出血证有效。[6]荆芥，轻扬之剂，散风清血之药。《妇人大全良方》言：灵脂、荆芥、防风，皆是祛风之药，然风为动物，冲任经虚，被风所伤，致令崩中暴下。说明荆芥、防风之类是解其本也。裘庆元[7]喜用升麻炭，既可止血，又能升阳举陷，用药量少方精，在今后用药可资借鉴。
如化瘀凉血类：茜草、地榆、槐花等。茜草能凉血止血，活血化瘀。《金匮要略?妇人杂病脉证并治》有“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革；妇人半产漏下，旋复花汤主之。”旋复花汤中新绛即茜草新染成的丝帛。[8]地榆能凉血止血，“若血热较重，崩漏量多色红…可与生地、黄芩、丹皮、莲须等同用，如《女科要旨》治崩极验方。[6]槐花能清热凉血，固崩止带，《良明汇集》《摘元方》均述对妇女崩漏有良效。
3、分期论治
治疗崩漏有三法“塞流”、“澄源”、“复旧”。《丹溪心法附余》提出“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。[9]导师对初期血崩势猛时多用固冲摄血汤益气固脱，凉血止血以塞其流，活血止血以澄其源。而血少或血已止时多用补肾调经汤补肾养血以固其根本。《女科经纶?崩带门》述：治法，初用止血，以塞其流；中用清热凉血以澄其源；末用补血以复其旧。若止其流，不澄其源，则滔天之势不能遏，若止澄其源而不复其旧，则孤阳之浮无以上，不可不审也。然不拘泥于治崩三法先后顺序，“有是证，用是方”才是关键。《女科经纶?崩带门》慎斋按：“治崩之法有消逐污血；有寒凉降火；有收涩固脱；大升大举；有扶脾健胃；有补气补血；有温暖下焦，种种不一。方氏三法，分初中末，有倒行逆施之弊。予为中法当为初法，初法当为末法，末法当为中法，庶无差治也。”[2]说明治崩三法的先后顺序并不固定，治崩三法还需以辨证为先。
4、病例举隅
患某，46岁，2016年12月7日初诊：因月经周期不规律六个月，阴道不规则流血流血一月余就诊。平素月经规律周期28-30天，行经7天，量色均正常，近六个月月经周期不定，量多色红，三个月前于沈阳市妇婴医院诊刮，病理无异常。Pmp1/10～10/10，量较以往减少，色深红，lmp1/11～7/11量色同以往，其后间断阴道流血，量少色红，至今淋漓不尽，小腹坠胀不适头晕乏力，纳寐可，小便调，大便干，两日一行，舌紫暗有齿痕，苔白脉弦细。彩超示内膜厚约0.7cm，余无明显异常。血HCG：阴性。血常规：白细胞7.1*109/L红细胞4.16*1012/L血小板337*109/L。中医诊断：崩漏。辨证为阴虚血瘀。此为肝肾阴虚，天癸将绝之际，冲任虚损，不能制约经血导致经血淋漓不尽。治法当以滋阴活血，固冲止血，予固冲摄血汤加小蓟、墨旱莲、三七。七剂，每日一剂，水煎，早晚分服。二诊：用药后，阴道流血前三天较前有所增多，之后明显减少，色红质稠。现阴道流血极少，小腹坠胀感、头晕乏力较前明显减轻，二便调，舌淡紫有齿痕，苔薄，脉弦细。考虑阴道流血日久血瘀所剩无几，脾肾亏虚是其关键。予补肾调经加黄芪、白术、山药、白扁豆、荆芥炭、茜草、炮姜、炙甘草。七剂。肝脾肾同调兼以活血止血。服药后第二天阴道流血已止小腹坠胀感、头晕乏力等症状消失，嘱患者将汤药余剂服尽。停药后随访，经期经量正常。
5、体会
崩漏病因病机虽然复杂，但万变不离其宗。以临床就诊者的年龄，具体临床表现以及舌脉，以测天癸的盛衰，冲任的益损，五脏是否协调，以辨证分期。同时仅以中医辨证未免局限，利用现代医学手段以明确是否有器质性病变也非常关键，以便做到不误诊、不漏诊。临床辨证论治时尚需斟酌运用止血药和炭药，虽不若虎狼之药性迅猛，若瘀血停于腹中再妄投止血之品恐伤人性命，不可不慎。《济阴纲目?崩漏门》即述其理。导师每用炭药常与止血、活血、凉血药同用做到止血不留瘀，活血不伤正。《济阴纲目?崩漏门》眉批云“止涩之中，须寓清凉，而清凉之中，又须破瘀解结。”[10]说明止血之药应与清凉、活血破瘀药同时运用才不滞涩。
导师在分期辨证论治时常用固冲摄血汤先以益气固冲调其本，一方面脾为后天之本，以后天养先天，肾得所养。另一方面，补气摄血，“有形之血不能速生，无形之气所当及固”。再以各类止血药以治其标。是以标本兼治，脾肾同调。又用补肾调经汤补肾精调养冲任以固其根本。治崩三法同时运用，兼顾标本，以达“阴平阳秘，精神乃至”的状态。灵活运用治崩三法，《伤寒论》16条指出：观其脉证，知犯何逆，随证治之。亦是其理。
参考文献
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[5]冯宗文主编.中医妇科用药十讲[M].北京：中国中医药出版社；2016.6：180；189；191
[6]高学敏主编.中药学[M].北京：人民卫生出版社；2000：944；212；969
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[9]张玉珍主编.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社；2002（2013.2重印）：106
[10]明?武之望原著.杨丽芸点校.济阴纲目[M].北京：人民军医出版社；2009.8：61