关小萍林艳(广东省阳江市人民医院儿科529500）
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）11-019-02
亚硝酸盐中毒是指由于食用硝酸盐或亚硝酸盐含量较高的腌制肉制品、泡菜及变质的蔬菜而引起中毒，或者误将工业用亚硝酸钠作为食盐食用而引起，也可见于饮用含有硝酸盐或亚硝酸盐苦井水、蒸锅水后，亚硝酸盐能使血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，因而失去携氧能力而引起组织缺氧。近年来由于食品添加剂的滥用，临床上亚硝酸盐中毒的病例逐年增多，现将我科近年来收治的46例亚硝酸盐中毒的救治体会总结如下：
1临床资料
男31例，女15例，年龄1岁5月至于12岁8月，发病时间为误服后1到3.5小时。
其中神志清楚40例，神志模糊6例。所有病例均表现恶心、呕吐，伴口唇青紫，甲床、皮肤呈灰黑色，伴上腹痛、腹胀或脐周痛，部分病例有不同的临床表现，其中解稀水样便12例，头晕8例，心悸22例，呼吸困难5例。体检：体温36.6～37.1℃，脉搏83～126/min，呼吸22～35/min，血压76～105/50～82mmhg，均有剑突下及脐周压痛，肠鸣音活跃。呕吐物检查亚硝酸盐呈阳性。
辅助检查：血常规示白细胞均升高（10.1～21.8）×109/L。肝肾功能正常，血钾偏低6例（3mmol/L），血钠低25例（＜130mmol/L），血钙、血磷均正常，血糖增高6例（6．1～8.5mmol/L），肌酸激酶（CK）偏高8例（200～238U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高12例（42～106U/L）。尿常规：呈浅绿色，清亮，上皮细胞（极少）9例；呈黄色，微浊，上皮细胞（少），蛋白质（±），酮体（±～++）6例；余正常，大便常规：黄色，粘液（±～＋＋＋），白细胞（±～＋＋）。动脉血气分析显示呼吸性酸中毒8例，代谢性酸中毒11例。心电图检查：窦性心动过速18例，窦性心律不齐15例，Ⅰ度房室传导阻滞销11例。
2治疗
(1）洗胃、催吐、导泻、吸氧（1～3L/min）等同时进行，用1%美蓝1mg/kg加生理盐水20ml稀释后缓慢静脉推注（10～15min）。其中有6例呼吸微弱、意识模糊者在给予呼吸兴奋剂、纳络酮和人工呼吸，并同时给予静注美蓝后呼吸立即恢正常，意识转清酲，45分钟后再次出现口唇紫绀、呼吸变浅，再予1mg/kg美蓝稀释后静脉注射，并给1～2mg/kg加5%葡萄糖液500ml静滴（滴速30ml/min）维持至病情稳定、症状消失。32例首次静注美蓝1h后再予1mg/kg稀释后静注追加1次，另有5例分别于是1h，2h，3h追加同等剂量，3例因紫绀不明显，仅有轻微头晕而未用美蓝。（2）维生素C1～3g加5%葡萄糖液500ml静脉点滴。（3）对症支持治疗。
3结果
全部病例均痊愈出院，住院时间18～76h。无1例因不适而复诊。
4讨论
亚硝酸盐中毒又称肠源性青紫症。亚硝酸盐经肠道吸收入血循环后，能将正常的血红蛋白氧化为高铁血红蛋白（MetHb），造成高铁血红蛋白血症，后者无携氧功能，使组织缺氧。误食亚硝酸盐的量达到0.2～0.5g时即可出现中毒的表现，一般在食后1～3h起病，短者仅10～15min、长者可达20h。亚硝酸盐中毒后，如果有20%的血红蛋白变成成高铁血红蛋白，中毒者可出现明显缺氧表现，不仅口唇、面部、指（趾）端紫绀，患者还可有头晕、头痛、精神萎糜、嗜睡、反应迟钝等表现，重症者可有意识丧失，有的中毒者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。由于亚硝酸盐还能松弛小血管的平滑肌，故重症患者的血管扩张导致血压下降、心率增快;严重缺氧持续时间较长者也可能出现呼吸衰竭，危及患者生命[1，2]。
由于本病常因误食所致，以头晕、乏力、恶心、呕吐、腹部不适为就诊主诉，易误诊为急性胃肠炎或其他消化道疾病，且病情严重程度和预后与误食亚硝酸盐的量、就诊时间、能否及时确诊并尽早使用美蓝和剂量相关。本组病例从询问病史中了解到误食量多、且就诊时间相对迟的病例病情较重，均出现意识障碍、血压下降、甚至呼吸衰竭表现。本病一旦误诊将会延误病情，造成严重后果。我们体会:如发现（1）家庭食同一食品或群体发病且都有口唇、指（趾）端紫绀表现;（2）紫绀和呼吸困难不成比例，即紫绀明显，但呼吸困难不明显，难以用一般缺氧解释者;（3）给予吸氧后紫绀不能改善者;（4）患者的静脉血呈巧克力褐色，接触空气并在试管中摇动、或在空气中停留15min始终呈棕色［3］者，均应考虑亚硝酸盐中毒的可能，亚硝酸盐中毒一经确诊，应立即进行抢救，采用清水洗胃、吸氧，关键是争取及早使用美蓝，常用1%美蓝1～2mg/kg稀释后静脉注射，紫绀等症状缓解不明显或病情反复者估计剂量不够可追加应用，本组病例中有32例在首剂后1h;5例在1h、2h、3h分别追加应用，最大剂量其中1例达5.5mg/kg，可能与摄入量大有关。美蓝是亚硝酸盐中毒的解救特效药，低浓度时，在还原型辅酶Ⅰ脱氢酶催化作用下，还原为还原型亚甲蓝，后者可使高铁血红蛋白还原为血红蛋白［4］，美蓝注射过程中应避免外渗以免引起组织坏死；同时应用维生素C静脉滴注，可使高铁还原型血红蛋白还原为血红蛋白，以总量不超过3克为限；抢救过程中应密切观察生命体征，记录血压、心率、呼吸、尿量，值得注意的是缺氧易致肾血流量骤减，易出现尿少、尿闭等急性肾功能衰竭的症状，剧烈的呕吐降低血容量，进一步降低尿量，因此观察尿量变化十分重要；亚硝酸盐中毒致高铁血红蛋白增加，造成体内缺氧状态，心肌细胞对缺氧敏感，可出现心肌损伤，提醒医生：亚硝酸盐中毒致心肌损伤应及时加用保护心肌药物[5]。我院用美蓝抢救46例亚硝酸盐中毒患者全部痊愈出院，无1例出现副反应及毒性反应。该药抢救亚硝酸盐中毒经济、安全、疗效显著。
参考文献
[1]陈国伟.现代急诊内科学，第2版.广州:广东科技出版社，1998，604.
[2]陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，800.
[3]戚仁锋.诊断学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，27.
[4]贾博奇，鲁云兰.现代临床实用药物手册，第2版.北京:北京医科大学出版社，2001，852.
[5]刘灵.亚硝酸盐中毒致心肌损伤6例临床分析[J].承德医学院学报，2001，18（3）：253-254.