（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032）
摘要：远方教授从事临床医疗、科研及教学工作二十余年，勤求古训，博采众方，经过悉心研究和探索对肾性蛋白尿的治疗积累了丰富的经验，在整体观念的指导下，对络病理论有着独特的见解及认识。本文着重总结远师从络病理论对肾性蛋白尿病因病机的认识及中医治疗特色。
关键词：肾性蛋白尿;络病理论;中医治疗
[中图分类号]R24[文献标识码]A文章编号：
随着中国人口老龄化加重的社会发展趋势，慢性肾脏疾病患者的人数持续增长，而蛋白尿作为各种肾脏疾病主要临床表现之一以及实验室诊断的重要指标越发引起人们的重视。从结构上看，现代医学认为，肾小体中的肾小球是一团毛细血管网，入球小动脉是由肾动脉在肾内反复分支形成的，其进入肾小囊后分为5~8支，继而分成许多袢状毛细血管；经络系统认为，络脉是经脉的细小分支，支横别处，逐层细分，纵横交错。从功能上看，现代医学认为，肾小体中的毛细血管是血与津液在肾络系统末端发生广泛的交换与流通的结构基础；经络是人体气血运行的通道，卫气充实于络脉，散布全身，而作为络脉分支的肾络，同样具有渗灌气血等作用。因此，从结构和功能方面来讲，肾小体中的毛细血管与中医络病学说中络脉的概念相符合[1]。
“经络学说”作为祖国医学中的重要组成部分，对本文阐述的肾性蛋白尿一症给予了确切的指导和阐释。“初为气结在经，久则血伤入络。”曾被清代医学大家叶天士提出。从肾性蛋白尿的发病以及病变规律来看，符合久病入络的特点。肾性蛋白尿属于祖国医学中的络病，病位应该在肾络。
1.病因病机
1.1肾虚络阻远师认为肾性蛋白尿的产生与肾不藏精所导致的精气下泄有密切关系。《素问》有云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾脏病多为慢性疾病，其病程长且绵延，经久不愈，而久病肾气必有亏虚，气为血之帅，血为气之母，气虚则难以推动血行从而导致气血瘀滞的现象。营卫者，精气也，肾络中的卫气亏虚，推动无力，以至肾络失于濡养，脉络空虚，加之肾络结构细小迂回，更加重其内精气不得畅通，影响肾脏的功能，精微难以被封藏，精气下泄，随尿液排除形成蛋白尿。
1.2邪阻肾络在疾病发展过程中，邪气不断强盛，导致正气不断虚损，邪盛正虚，其病为进，则久病入络。如《素问·痹论》“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”，最初指出了久病可入里，导致了营卫功能失调的发展趋势。络病一旦形成必然导致络脉的器质性病变，而器质性病变一旦形成往往难以消除，成为日后反复发作的病理基础[3]。慢性肾脏病患者常因卫表不固而受到风、痰、湿、热等邪气入侵，阻滞肾络，气机瘀滞、血行不畅、痰结津凝，进而使络脉失养、络毒蕴结，导致肾络受损而不得约束水谷精微，精微壅而外溢，蛋白质从尿液中大量流出，形成蛋白尿。
2.治疗原则及药物
2.1补肾固摄肾气亏虚是邪毒入侵的基础，也是精微下泄的必然结果，远师认为补肾益气、荣养络脉、以补求通是扶正固本的重点，从而推动气血津液运行，恢复肾脏的固摄功能，精微得以封藏而不易下泄，阻止了蛋白质的流失。药常用人参、黄芪、当归等以补益气血，扶正固本。其中黄芪作为大补元气的主药，临床广泛用于多种肾病的治疗，其改善肾病大鼠蛋白质代谢紊乱状态、保护肾功能、降低尿蛋白作用已为药理实验所证实[4]。在补气行血的同时，根据临床症状不同应审因论治，随证化裁。例如患者伴有肢冷乏力，下肢浮肿，纳呆倦怠，舌淡苔白，脉沉缓无力等脾肾阳虚症状时，应温肾固摄，代表方剂有真武汤、济生肾气丸、归脾汤等，水肿较严重者可佐以陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮以行气化湿、利水消肿；如患者伴有腰膝酸软，疲乏无力，潮热盗汗，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细等肝肾阴虚的表现时，治以滋补肝肾，养阴清热，代表方剂有杞菊地黄汤等，滋而不腻，养阴而不留邪，清热而不伤正，从而协调肝肾，恢复脏腑功能，减少蛋白尿[5]。
2.2祛邪通络络以通为用，络脉是气血运行的通路，保持肾络通畅，恢复其正常功能是治疗肾性蛋白尿的根本目的。肾病患者常因机体抵抗力低下而容易受到各种外来邪气的侵袭，导致肾络瘀塞成积，病情缠绵难愈。针对风邪、湿热、血瘀致病邪气，临床治疗可分为祛风通络、清热祛湿、活血化瘀三类。祛风通络可用荆芥、防风等辛香走窜类药物疏风解郁，正如清代叶天士所说“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”；清热祛湿可用土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、白茅根等药，对湿热毒蕴所导致的肾络郁阻有很好的疗效；活血化瘀可用川芎、当归、桃仁、红花等药，使血行不滞。另外不得不提的还有藤类药和虫类药。“凡藤类之属，皆可通经入络”，如青风藤有较强的通经络祛风湿的作用；首乌藤则有养血安神、祛风通络之功；鸡血藤有舒筋活络、行血补血之疗效。虫类药物善于走窜，剔邪搜络，清代温病学家吴鞠通曾提出“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”[6]，如地龙咸寒走下入肾，通经活络，清热结而利水道，可引诸药直达病所。
3.病案举例
患者，男，57岁。2012年3月23日来诊，患肾病综合征4年，尿蛋白持续（+）~（+++），近一周因着凉后出现眼睑及双下肢浮肿，面色无华，怕冷乏力，脘腹胀满，纳差，小便沫多，大便稀溏。查体：双下肢指压痕（++），舌质暗淡，边有齿痕，苔白，脉沉细。尿常规：尿蛋白（+++）。证属脾肾阳虚水泛，精微不固。治宜温肾健脾，固摄精微。处方：黄芪30g、白术15g、党参15g、干姜10g、制附子10g、当归15g、菟丝子20g、泽兰10g、牛膝10g、茯苓20g、生姜15g、桑白皮15g、甘草10g、地龙15g七剂，日一剂水煎服。2012年3月30日二诊，患者自觉服药后水肿有所减轻，无怕冷症状，腹胀症状有所缓解，納可，近期夜寐差，小便增多，偶有少量泡沫，大便正常。查体：双下肢指压痕（+），舌质暗淡，齿痕消失，苔白，脉沉细。尿常规：尿蛋白（++）。处方：上方去桑白皮、生姜，加首乌藤15g、酸枣仁15g十四剂，日一剂水煎服。此后患者续服上方加减三月后，水肿消退，无腹胀症状，夜寐良好，自觉体力增强，尿中几乎无泡沫。尿蛋白波动在（±~+）。
按：本例患者表现为一系列脾肾阳虚、水湿泛滥、精微下泄症状。方中重用黄芪，一则补气活血，以补达通；二则补气健脾，脾气旺则水谷得运，精微自生；三则补气升阳，中气充实使精微不得下泄。干姜、制附子温补肾阳，白术、党参益气健脾，利水化湿；当归补血活血，泽兰、牛膝活血化瘀，使血行而不滞涩；菟丝子补肾益精，健脾止泻；茯苓健脾利水以复脾脏制水之能，桑白皮宣肺利水之上源，生姜可散水气，三者共用可达到利水消肿的目的；地龙则可引诸药入络，直达病所。二诊患者水肿渐消，小便有所增多故去桑白皮、生姜以减小利水之力，防止伤阴，患者睡眠欠佳，故加首乌藤、酸枣仁以养心安神，其中首乌藤属藤类药物，可通筋活络，使精微得以输布。全方即能温补脾肾，利水化湿，又可固摄精微，故使水肿减退，蛋白尿消除。
4.结语
远方教授从络病角度分析肾性蛋白尿的发病机理，从而辨证论治，灵活选药，在临床中取得了较为显著的疗效。本人有幸能随远师临证侍诊，亲聆教诲，受益匪浅。
参考文献
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［2］郭立中，毛炜，刘玉宁，等．叶传蕙教授对肾炎蛋白尿的病机认识及治疗经验［J］．中国中西医结合肾病杂志，2001，2(3)：128-129．
［3］吴以岭．络病病因探析［J］．疑难病杂志，2004，3(4):251-217．
［4］陈其元．黄芪对肾性蛋白尿的治疗作用［J］．时珍国医国药，200l，12(11)：10-16．
［5］远方，程惠学．中医辨治肾性蛋白尿析义［J］．辽宁中医杂志，1997，24(4)：168．
［6］于洁．肾病从络论治浅析［J］．江苏中医药，2011，43(6):79．
作者简介：
1.第一作者：张新宇（1990-）女辽宁中医药大学，2009级本硕中西医结合专业，硕士研究生。
2.通讯作者：远方（1963-）女辽宁中医药大学附属医院，肾内科主任，主任医师，硕士研究生导师，教授，主要研究方向为慢性肾脏病的中医药防治。
收稿日期：2015-11-07