黄晓芳
浙江大学医学院附属第二医院浙江省杭州市310009
摘要：目的：总结1例脑出血术后昏迷并发感染性休克患者的护理。方法：通过病例回顾分析1例脑出血术后昏迷并发感染性休克的患者，总结护理经验，包括病情观察、早期评估干预、急救措施等。结果：经过积极治疗护理，患者病情稳定，转入康复医院。结论：脑出血术后昏迷并发感染性休克的患者要及时对症处理，做好相关护理工作，促进病人早期康复。
关键词：脑出血；昏迷；感染性休克；早期干预
脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。且起病急，病程长，病情重，长期卧床，由此引发一系列并发症，而肺部感染是最常见而严重的并发症之一。感染性休克是由微生物及其毒素等产物直接或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、代谢功能障碍，导致器官功能发生损害的一系列症状。2017年8月收治1例脑出血患者，术后患者并发感染性休克，经过积极的治疗和精心护理，患者病情平稳转至康复医院，现将护理体会报告如下。
1病例介绍
患者女性，48岁，因“发现左侧颜面部麻木7年，突发头痛1天”于2017年-08-13入院。7年前因左侧颜面部麻木当地医院就诊行左侧三叉神经鞘瘤行伽马刀治疗。3年后复查发现肿瘤复发，再次行伽马刀治疗。2017-08-12患者突发头痛，意识进行性下降至呼之不应入我院，查CT示左侧小脑出血较前增大，急诊全麻下行“开颅血肿清除+肿瘤切除+去骨瓣减压术”术后转入监护室，予以脱水、抗感染及对症支持治疗，患者术后腰穿脑脊液化验提示颅内感染，给予舒普深，多粘菌素，斯沃等抗炎治疗，后随访脑脊液化验提示颅内感染好转。患者生命体征平稳9月18日转入我科。入科后患者意识浅昏迷，瞳孔左侧大于右侧，对光反应左侧消失，右侧灵敏，生命体征平稳，9月18日痰培养报告示：鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌阳性，医嘱予接触隔离，后体温反复升高，最高体温39℃，对症处理后体温下降，9月22日患者意识转深昏迷，出现叹息样呼吸，血氧饱和度进行性下降，颜面紫绀，听诊提示呼吸音下降左侧呼吸音消失，其余双肺布满哮鸣音，经吸痰，高流量给氧等处理后未见好转，血压进行性下降，脑科监护室会诊考虑肺部感染所致感染性休克，于呼吸机支持后血压上升，紫绀好转，血氧饱和度上升，9月23日查胸部CT后转监护室治疗，胸部CT报告示：两肺炎性渗出，胸腔积液，伴肺组织膨胀不全。血化验CRP：30.6mg/l，入监护室后行床边胸腔穿刺引流，胸水送检，放胸水治疗。后复查胸部CT示胸腔积液明显减少，9月27日脱机改气切口低流量吸氧，9月29日拔出胸腔引流管，10月2日患者生命体征平稳，转康复医院进一步治疗。
2护理
2.1严密病情观察大骨瓣开颅术后肺部感染发生率最高，且肺部感染是脑出血的严重并发症之一，是导致脑出血患者死亡的重要独立危险因素[1]。早期针对性的观察和护理尤显得更为重要。应重点观察以下方面。
2.1.1循环功能观察：心功能衰竭是感染性休克中最常见的并发症。血压是休克的一项重要表现。注意皮肤色泽及肢端温度观察，面色苍白、四肢厥冷，表示休克加重。口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或瘀滞。当皮肤瘀点、瘀斑，胸前或腹壁有出血时，提示DIC出现。同时要注意患者血报告，而在重症感染的患者中，因早期诊断的缺乏导致的感染性休克是患者病死率的重要原因之一[2]，有研究表明感染越重时CRP及PCT升高幅度越明显，而在治疗的推进时二者指标会有明显的下降，CRP及PCT二者均能反应感染性休克患者的病情变化[3].在观察的同事监测血报告指标的动态变化。
2.1.2脑功能观察：严密观察意识瞳孔生命体征变化，由于该患者术后处于浅昏迷状态，我们可以使用FOUR评分量表，全面无反应性量表是2005年由美国梅奥医学中心神经重症科WIJDICKS教授团队设计的一个用于评价意识障碍程度的新量表［4］FOUR评分的脑干反射和呼吸功能比GCS评分的语言评分预测患者死亡风险更敏感［5］。总分0-16分，分数越低意识障碍程度越低，可早期发现病情进展，告知医生。
2.1.3呼吸功能观察：严密患者咳嗽咳痰情况，由于该患者意识障碍，咳嗽反射减弱，可进行肺部听诊，定期监测动脉血气及痰培养。
2.1.4肾功能观察：尿量的多少直接反应肾血流量关注情况，间接提示全身血容量充足与否。注意尿量、颜色、比重、pH值，病情重或尿少者应留置尿管、详细准确记录出入量，如尿量15mL/h以下或尿闭、血压脉搏恢复正常，而尿量仍少，应及时报告医师处理，以防急性肾功能衰竭。尿量恢复到30mL/h，为提示休克好转指标。
2.2早期护理干预
重症脑出血患者合并肺部感染者，病死率高达70%，脑卒中并发肺部感染是导致多脏器衰竭的主要原因[6]。因而积极防治与护理干预对此类患者的转归尤为重要。
2.2.1环境干预致病菌广泛存在于医院，加强消毒隔离措施，病室要保持适宜的温度、湿度，及时通风，定期空气消毒，患者的床、桌、椅等物品要及时用消毒液擦拭消毒。护士在进行每项操作时均应正确洗手，严格无菌操作[7]。加强对呼吸机、雾化装置、导管等器械消毒管理。医务人员有上呼吸道感染者禁止接触患者，控制探视人员，防止院内感染。
2.1.2体位干预患者因神经功能受损，有流涎症状，保持头部稍高、头偏向一侧或侧卧位，避免口腔分泌物流入气管引起误吸，加重肺部感染。
2.1.3饮食干预密切观察患者的吞咽及进食情况，对该患者鼻饲插管，鼻饲时取躯干与水平成40°～50°体位，少量多餐，避免太多而发生呛咳，导致食物误入气管。进行口腔护理，每天Q6H，预防口腔感染。
2.1.4呼吸道干预严格无菌操作，先吸气道，再吸口、鼻分泌物，选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号硅胶导管，吸痰管的最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，-150mmHg的吸痰负压是安全和有效的适合重型颅脑损伤患者的吸痰负压[8]。进吸痰管时不可有负压，以免损伤气道黏膜。患者使用呼吸机，吸痰前、后给予100%纯氧2min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将吸管上下提插，1次吸痰时间不超过15s，1根吸痰管只能用1次：；患者听诊肺部有痰鸣音、痰液结痂，除加强湿化外，给予每2h翻身及空心掌背部击拍1次，从下肋缘开始，自下而上左右交替，每次击拍间歇1～2s，每次10～20下，拍击震动有利于呼吸道内分泌物松动脱落而便于吸出，拍背时应观察患者的意识、面色及呼吸情况，经常更换体位，避免痰液淤积于肺底及背部[9]。及时听诊喉头有无痰鸣音，发现有痰鸣音应及时拍背，必要时行吸引器吸出。
2.3急救护理
①发现病情变化时立即报告医生，必要时启动院内急救，予患者平卧位或中凹卧位，注意保暖。绝对禁忌头低足高位。②保持患者呼吸道通畅，该病人出现呼吸叹息样呼吸时，予充分吸除口鼻腔分泌物后，呼吸皮囊辅助通气，必要时予呼吸机辅助。③立即④开通中心静脉置管通道，多采用单针双腔管，积极实施早期液体复苏。⑤扩容后，该患者出现血压进行性下降应使用血管活性药物。首选去甲肾上腺素和多巴胺。按医嘱给药，根据血压变化，及时调整血管活性药的剂量，并做好记录。泵入从小剂量开始，最好单独一路泵入，禁止从此路推注其他药物及监测CVP。血压稳定6-8小时减少泵入剂量，缓慢停药。血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感染）、纠正酸中毒的基础上应用。⑥按嘱早期、广谱、足量静脉使用抗生素以控制感染，是使用抗生素治疗的原则。严密观察药物的疗效及不良反应。配合医师积极控制感染源。⑦对症护理，积极处理患者高体温，按嘱使用药物，注意药物疗效及不良反应。
2.4心理护理
患者因病程较长，意识障碍，需对其家属做好安抚工作，告知积极的治疗利于患者的预后及提高患者生活自理能力。劝导家属不要在患者面前表现情绪波动，而干扰患者心绪。护士应运用非语言手段进行交流，用从容的态度、熟练的技术、稳定的姿态给患者寄患者家属信任感、安全感。
小结：准确的评估患者及早期干预是预防脑出血患者肺部感染的重要因素之一。通过对此次病例患者的抢救、治疗、护理，使我们对脑出血术后昏迷并发感染性休克患者的早期判断，早期干预，及时抢救和治疗有了更充分的认识，对临床针对性护理有了一定指导意义。
参考文献：
[1]秦德广，黄文勇，李娟，杨灵，梁英强，罗彦斌，苏惠明，徐焕兰.老年高血压脑出血术后并发肺部感染临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（03）：43-45.
[2]苏巧云.杨凤啸.血清降钙素原与C-反应蛋白对感染性疾病的诊断价值[J].河北医学.2013.19（7）：1109-1111.
[3]赵奎.C反应蛋白和降钙素原检测对感染性休克患者的临床应用效果观察[J].中国社区医师，2014，30（35）：137+139.
[4］WIJDICKSEF，BAMLETWR，MARAMATTOMBV，etal.Validationofanewcomascale：TheFOURscore[J].AnnNerurol，2005，58（4）：585-593.DOI：10.1002/ana.20611.
[5］EKENC，KARTALM，BACANLIA，etal.ComparisonoftheFullOutlineofUnresponsivenessScoreComaScaleandtheGlasgowComaScaleinanemeergencysettingpopulation[J].EurJEmergMed，2009，16（1）：29-36.DOI：10.1097/MEJ.Ob013e32830346ab.
[6]马敏.脑卒中并发肺部感染的危险因素分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：617.
[7]孔凡斌，赵瑛，邵福源，等.急性脑卒中并发症分析[J].第二军医大学学报，2000，21（5）：549.
[8]陈晓霞.不同吸痰负压对重型颅脑损伤患者的效果比较[J].基因组学与应用生物学，2017，36（05）：1846-1851.
[9]王保平，何玉萍.急性脑血管病并发肺部感染108例临床分析[J].疑难病杂志，2002，1（2）：83.