李丽李九菊姜平（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）
【中图分类号】R782.11【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0127-02
遗留于牙槽骨内较长时间的残根，根周多存在慢性炎症和肉芽组织，牙根、牙周膜、牙槽骨常伴有不同程度的吸收，一般拔除较易。而断根，特别是多根牙、细弯根、根端肥大、牙根与牙槽骨病理性粘连等情况，断根部分与根周组织的联系基本未分离时，拔除难度较大。
1牙挺取根法
牙挺是牙根拔除术重要的器械之一，根挺的结构与一般牙挺相似，工作原理也等同拔牙术。根尖挺挺刃更窄、更薄，喙端为尖锐突起，在取根尖时，更有利于楔入。根挺和根尖挺郜有直、弯两种，用于不同的部位和深度。
选择挺刃的大小、宽窄要与牙根的表面曲度相适应，挺刃过宽不易插入根周间隙，还会增加创伤；挺刃过窄力量小，不能挺松较大的牙根。高位断根选择直牙挺；低位断根使用根挺；根尖1／3折断选用根尖挺。弯挺适用于后牙。
挺牙根时，支点应放在牙槽中隔、牙槽窝壁、或腭侧骨板。上下前牙的唇侧骨板较薄，不可作支点，否则会使唇侧骨板折裂，甚至造成牙龈撕裂。
使用根挺拔除断根的关键是将挺刃插入牙根与牙槽骨板之间。
如牙根断面是斜面，根挺应从斜面较高的一侧插入。插挺的最初阶段应试探性用力以找到突破口，不要受限于一点，可多点多方向试探。如插挺确有困难，可用锤轻击挺柄末端，以协助挺刃的楔入；或用小骨凿，利用骨质的可压缩性，沿根面预测的斜度方向凿出间隙，骨凿弧度也应与根面弧度相适应；对于位置深在，断根细窄的情况，可用骨凿去除一小块骨壁，形成一骨凹，以利挺的楔入及用力；有时不易找到根与骨的交界面，可用骨凿，在根断面之上，先向牙槽骨壁内凿入少许，再转向根预测的斜度方向凿出间隙。
挺插入后，主要使用楔力结合小幅的旋转撬动，在向根尖推进的同时，逐步加大旋转幅度，将牙根挺松并取出。
如断根为根尖，可使用根尖挺，方法与上述相同。如根管内无充填物，可试用探针或根管扩大器，插入根管内，逐渐加力摇动，使其松动后取出。在牙周膜已撕裂，根尖松动时，较易成功。
牙根取出后，应仔细检查清理牙槽窝。牙龈缘常会粘连牙碎片，要注意清理。
对于多根牙，为简化手术，可以用牙挺插入根分歧，旋转撬动分开牙根后，按单根分别取出。如根分歧低、连接牙体组织厚，可用双面凿凿开或钻针磨开，完成分根。
下颌磨牙如一个牙根已拔除，另一牙根除用牙挺直接挺出外，也可用三角挺(Cryer挺)。将三角挺伸入已拔出牙根的牙槽窝，挺尖抵住牙槽中隔根部，并与牙槽中隔成垂直，以牙槽嵴作支点，向上旋转用力，将牙槽中隔连带牙根一同挺出。即使未将牙根挺出，牙槽中隔被取出后，牙根阻力减小有利于下一步挺出断根。
在取根过程中，应注意不可将挺、凿等器械顶在根断面上，向根尖方向垂直施力，以防断根移位。在取上颌双尖牙及上颌磨牙，尤其是上颌第一磨牙的腭侧根时，要防止将断根推入上颌窦。下颌磨牙，特别是低位的下颌第三磨牙应注意下牙槽管的位置。下颌第三磨牙的舌侧骨板薄，有时根尖骨质几乎缺如，应注意防止将根推入口底和咽旁。
2进入上颌窦的牙根取出方法
上颌窦处于上颌后牙的上方，其大小的变异很大。窦底与牙根之间的骨质，可能极薄，甚至仅靠黏膜与窦腔隔开。由此形成了牙根易移位的薄弱点。
牙根进入上颌窦主要是操作失误导致的，多发生在拔牙器械直接顶于牙根断面并向上施力时。多发生于上颌第一、第二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。在牢固牙、死髓牙、根尖病变致窦底骨质缺如等情况下容易发生。
牙根进入上颌窦后可能出现三种情况。一种是牙根完全进入上颌窦：表现为阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血；根尖上方探及大空腔；鼻腔鼓气时，出现牙槽嵴漏气征象；X线检查可见牙根位于窦腔内。再有是窦底已穿破而牙根黏附于窦底黏膜上：一般是有慢性炎症的较小断根，可能出现牙槽嵴漏气现象；X线检查牙根位于窦底穿通处的边缘，未远移。还应鉴别牙根移至窦底黏膜下方，未穿破黏膜的情况：检查时可发现牙根向深方移动，但无牙槽嵴漏气征象；X线检查牙根未超越上颌窦底。
对于进入上颌窦的牙根可以使用翻瓣去骨法取出：在颊侧做一较大的梯形瓣，近中切口应考虑到作上颌窦前壁开窗的可能性，而应留有向前上延伸的余地；去除颊侧骨板，至窦底水平，如取腭根还应去除牙槽中隔；如牙根未完全进入窦腔内，此时通常可直视下发现并取出；如在窦底水平未找到牙根，可向上去除窦前壁骨板，直至找到牙根，前壁开窗要尽量小。为减小损伤可结合冲洗法：调整体位，使上牙牙合平面与地面平行；将冲洗器伸入窦腔，用无菌生理盐水向远中方向用力冲向上颌窦上壁，是水流方向从上壁向后，再向前下流动，经扩大的穿孔流入口腔；嘱患者勿乱吐或咽下，吸引器应有过滤装置；检查冲洗物及创口，牙根是否被冲出或已冲至穿孔附近，取出牙根。
取出牙根后，窦底穿孔大者按口腔上颌窦瘘处理，穿孔小可与一般拔牙后处理相同。术后应使用抗生素和滴鼻剂防止上颌窦感染。
参考文献
[1]景泉，程平.骨切开术在断根拔除中的应用[J].临床医学工程,2010年12期.
[2]强永久.下颌骨骨折169例临床分析[J].安徽医学,1998年06期.