钟伟济冯起校于斌李志波（广东省中山市陈星海医院内科528415）
【摘要】目的通过对急性肺栓塞治疗前后脑钠肽的分析对比，了解脑钠肽（BNP）水平与急性肺栓塞分型的相关性及对预后的评估。方法根据临床表现把32例急性肺栓塞（APE）患者分为3组：大面积型（A组，6例）、次大面积型（B组，21例）及非大面积型（C组，5例），其中B组又分为溶栓亚组（B1组，10例）及非溶栓亚组（B2组，11例），对A组、B1组均予溶栓治疗及其他常规治疗；对B2组、C组予常规治疗，所有病例监测右心功能、血气分析、D-二聚体（DD）、脑钠肽、血压及出院后随访。结果血浆BNP浓度：A组（768±354pg/ml），B组（575±436pg/ml），C组（68±42pg/ml）。A组死亡5例，B2组4例死亡，B2组其中1例死亡病例是在3个月的随访期中与肺栓塞相关死亡，B1组、C组无死亡；存活病例治疗后BNP比治疗前均明显降低（P<0.01）。结论血浆BNP浓度与APE各分型、疗效呈一定相关性，通过治疗前后BNP的浓度对比变化，对APE的预后也可作出评估，因此，检测血浆脑钠肽浓度在急性肺栓塞治疗中有着重要的指导作用。
【关键词】脑钠肽急性肺栓塞分型预后相关性
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0128-02
TheguidingroleofplasmabrainnatriureticpeptideIntreatmentofacutepuImonaryembolism
ZhongWeiji,FengQixiao,YuBin,LiZhibo(Departmentofinternalmedicine,ChenXinghaiHospitalofZhongshan,Guangdong,China,528415)
【Abstract】ObjectiveToanaIyzethelevelofbrainnatriureticpeptide(BNP)intreatmentofacutepuImonaryembolism(APE),GrasptherelationshipbetweenthelevelofBNPandtypingofAPEevaluatetheprognosis.Method：Atotalof32patientswithconfirmedAPEwerepidedintothreegroups，accordingtotheclinicalmanifestations:massivepulmonaryembolism(groupA,n=6),submassivepulmonaryembolism(groupB,n=21),non-massivepulmonaryembolism(groupC,n=5),GroupBwerepidedintothrombolyticsubgroup(groupB1,n=10)andnon-thrombolyticsubgroup(groupB2,n=11),groupAandgroupB1receivedthrombolyticandconventionaltreatment,groupB2andgroupCreceivedconventionaltreatment,andmonitortherightventricularfunctionandarterialbloodgaswereanalysedandD-dimerandbrainnatriureticpeptideandbloodpressureanddischargedfromhospitalfollow-up.Results:plasmaBNP:groupA（768±354pg/ml）,groupB（575±436pg/ml）,groupC（68±42pg/ml）.5patientsdiedingroupA,and4patientsdiedingroupB2,NopatientsdiedingroupB1andC.plasmaBNPinsurvivalcasessignificantlyreducedaftertreatment（P<0.01）.Conclusinos:TheconcentrationsofplasmaBNPisrelatedtotypingofAPEandeffectivenessevaluation,TocomparedthelevelchangeofBNPintreatmentofAPE,AndevaluatetheprognosisofAPE.therefore,ThereisimportantguidingroleofplasmaBNPIntreatmentofAPE.
【Keywords】BrainNatriureticPeptideacutepuImonaryembolismtypingprognosisrelationship
急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism，APE)是指来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征[1]。BNP主要由心室的心肌细胞分泌，心室负荷和室壁张力改变是刺激其分泌的主要条件[2]。BNP在多种病理生理状态下均可升高，其升高的程度与多种心血管疾病的严重程度成正相关[3]，目前BNP研究主要集中在左心功能不全的研究上，对肺栓塞症患者的研究甚少。本研究通过检测APE患者治疗前后BNP的浓度对比变化，了解血浆BNP浓度与APE各分型、疗效的相关性，以及了解对APE预后评估的临床意义。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2009年3月至2012年3月在我院心内科住院的APE患者共例，年龄35至76岁，平均66岁，其中男性例，女性例，全部入选病例均根据《2009年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》中有关诊断标准确诊，而且按共识把所有病例分为3组：大面积型（A组，6例）、次大面积型（B组，21例）及非大面积型（C组，5例），其中B组又分为溶栓亚组（B1组，10例）及非溶栓亚组（B2组，11例），三大组（包括亚组之间）年龄、性别构成比、基础疾病差异均无显著性，具有可比性。
1.2方法
1.2.1仪器及右心功能评估方法：美国GEHispeedNX-I双排螺旋CT，GE-LOGIQ7心脏彩超机，美国雅培AXYM放免机。右心功能不全定义为：右心室扩大（舒张末前后径>3cm）或心尖四腔上舒张末右心室直径/舒张末左心室直径>1；右心室壁运动减弱<5mm；室间隔异常运动呈“D”形；三尖瓣关闭不全（反流峰值速度>2.5m/s）。
1.2.2检查方法：所有病例均行心脏彩超检查以评估右心功能，并于治疗前后、存活者出院后1月、3月监测血气分析、D-二聚体（DD）、脑钠肽及血压。
1.2.3治疗方法：对A组、B1组均予溶栓治疗、抗凝治疗及对症支持治疗，必要时予机械通气及手术治疗；对B2组、C组予抗凝治疗及对症支持治疗。
1.3统计学处理计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义；所有数据均采用SPSS11.5统计软件进行处理分析。
2结果
2.1各组患者血浆BNP浓度及存活情况血浆BNP浓度：A组（768±354pg/ml），B组（575±436pg/ml），C组（68±42pg/ml）。A组死亡5例，B2组4例死亡，B2组其中1例死亡病例是在3个月的随访期中与肺栓塞相关死亡，B1组、C组无死亡。
2.2各组存活患者血浆BNP浓度治疗前后比较：
表一各组存活PE患者治疗前后血浆BNP浓度
组别治疗前（pg/ml）治疗后（pg/ml）
A组952126*
B组B1组542±423245±128*,***
B2组587±458358±186*,***
C组68±4259±45**
A、B两组存活患者血浆BNP浓度治疗后明显低于治疗前，差异有统计学意义（*P<0.01）。C组治疗前后血浆BNP浓度无明显变化（**P>0.05）。B1组比B2组血浆BNP浓度治疗前后降低幅度较大，有统计学差异（***P<0.05）。
2.3各组死亡病例血浆BNP浓度治疗前后比较：
表二各组死亡PE病例治疗前后血浆BNP浓度
组别治疗前（pg/ml）治疗后（pg/ml）
A组757±328765±342*
B2组613±468621±453*
死亡病例血浆BNP浓度治疗前后无明显差异（*P>0.05）。
2.4B1组与B2组死亡率比较：
B1组经治疗后血浆BNP浓度明显降低，死亡率为0，而B2组治疗后血浆BNP浓度降低不明显，死亡4例，死亡率为36.4%。
3讨论
BNP是一种对容量敏感的神经激素，具有利钠、利尿、扩血管等生物活性。BNP主要存在于心室肌细胞，当室壁张力增加和心室扩张时，BNP从心肌细胞释放入血的量增加，并且与室壁张力增加的程度呈正相关。近来研究发现在右心室功能不全患者血浆BNP水平也会升高[4]。急性肺动脉栓塞时栓子堵塞肺动脉。受机械、神经反射和体液因素的影响，肺血管阻力增高，出现肺动脉高压[5]。右心室后负荷增加，导致右心室、室壁张力的增加，使BNP的释放增加，表现为血浆BNP浓度不同程度增加。
当肺动脉栓塞涉及的范围越大，肺血管阻力越大，肺动脉压力就越高，右心室后负荷就越大，所表现出来血浆BNP浓度就越高[6]，因此，本研究表明血浆BNP浓度与APE各分型有一定的对应关系。BNP在肺栓塞中的应用研究进展迅速，国外已有研究认为发生不良心血管事件组BNP浓度高于无心血管事件组[7],通过检测APE患者的血浆BNP浓度，就可以从另一侧面评估APE的严重程度，从而指导临床上采取相应的治疗措施。
本研究中，所有存活患者血浆BNP浓度治疗后明显低于治疗前，特别是通过溶栓治疗的病例，血浆BNP浓度在治疗后更是明显低于没有通过溶栓治疗的病例；而死亡病例血浆BNP浓度治疗前后无明显差异。通过治疗后血浆BNP浓度降低反映右心室后负荷减轻，肺血管阻力减少，栓塞的肺动脉得到部份再通，特别溶栓后的病例血浆BNP浓度降低更明显（B1组病例无1例死亡），相反，所有APE死亡病例血浆BNP浓度治疗前后无变化，说明血浆BNP浓度能在一定程度上反映APE的预后及疗效。
另一方面，在本研究中，对于次大面积型的APE，有溶栓治疗的病例血浆BNP浓度下降的幅度明显大于无溶栓治疗的病例，而且有溶栓治疗的病例无一例死亡，这对于今后是否对所有次大面积型的APE均应进行溶栓治疗有所启示。
通过本次研究，血浆BNP浓度与APE各分型、疗效呈一定相关性，通过治疗前后BNP的浓度对比变化，对APE的预后也可作出评估，因此，检测血浆脑钠肽浓度在急性肺栓塞治疗中有着重要的指导作用。
参考文献
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[7]CoutanceG,LePO,LoT,etal.Prognosticvalueofbrainnatriureticpeptideinacutepulmonaryembolism[J].CritCare,2008,12(4):R109.