马秀娟葛海波张荣华
青岛市平度市中医医院山东省266700
【摘要】在中医药理论的指导下，中药饮片的加工流程与使用才能顺利进行，其临床疗效的发挥多种因素密切相关，因此确保各个环节的规范操作至关重要。而目前医疗机构的中药饮片临床使用存在着诸多问题，现就工作中发现的问题进行浅析，旨在促进中药饮片的合理使用，更好的发挥其临床疗效。
【关键词】中药饮片；问题；思考
近年来，中药饮片以价格低廉、效果良好、获取方便等优点成为患者诊治的重要手段，深受医保参保者喜爱。不过，由于中药材自然资源逐步耗竭，饮片趋向规模化人工养殖，市场化运行等原因，中药饮片使用习惯、品种选择和处方剂量发生了很大变化，其使用和管理出现了一些问题，本文就此展开论述。
一、中药饮片使用中存在的问题
（一）饮片质量问题
1、掺伪、掺杂
受经济利益的诱惑，一些不法人员在多种中药饮片中掺伪、掺杂的现象较为严重，导致中药饮片无法达到治疗效果。医院的中药饮片在专业人员的把关下，质量问题得到有效控制，但掺伪、掺杂现象还时有发生，最常见的有：半夏中掺入水半夏片、天南星片；蒲黄中掺入非药用部位雄花；钩藤中掺入不带钩的茎枝；地龙中灌入泥沙；沉香以次充好；全蝎盐水煮过未阴干，身体内含大量盐水等。给中药饮片的质量及中药信誉带来不良的影响
2、混淆使用
由于古籍记载、考证有误等引起的基源混乱，或随着药典收录对药物的细化等原因，致使一些药物出现混淆品。如蜀羊泉与白英、冬葵子与茼麻子、金钱草与广金钱草、通草与小通草、桑寄生与槲寄生、葛根与粉葛等存在混用现象。它们来源不同，功效不同或各有侧重，混淆使用势必会影响临床疗效。
（二）处方调剂质量问题
1、处方给付与大夫用药目的不相符
（1）炮制品种不全导致给付乱象
中药炮制是在中医药理论的指导下，依据辨证施治的需要和药物自身的性质及调剂、制剂的不同要求，所采取的一项制剂技术。不同炮制品适用于不同的证，比如，白术用于脾胃气虚证：腹泻者用土炒白术，腹胀用麸炒白术，胃肠感冒用白术；半夏用于痰郁证：脑中风（风痰）用法半夏，咳喘（肺痰）选清半夏，痰阻中焦恶逆则用姜半夏等。目前大多数地市级医院的中药房均存在炮制品种不全的现象，最常见的有生炒不分、炒的程度不分和加不同辅料炮制不分等，往往只有其中的一个炮制品种，无论处方写哪种辅料的炮制品，调剂给付只有一种。如土炒和麸炒不分（白术、山药等），酒制和醋制不分（白芍、大黄、香附等）、酒制和盐制不分（续断等）。显然，处方给付与大夫用药目的不相符，影响药品的临床疗效。
（2）不规范书写导致给付乱象
大夫处方的书写不规范导致药师给付的选择性。如：处方中开具“沙参”，不同的药师根据自己的理解会选择性给付南沙参或者北沙参；处方中开具“制大黄”时，不同药师会根据自己的理解选择性给予酒大黄、醋大黄或熟大黄；处方中开具“炒山药”时，不同药师会根据自己理解选择性给予麸炒山药或土炒山药等，从而影响处方的调剂质量，降低临床疗效。
2、调剂质量问题
中药处方调剂是指按照临床医师开具的处方，准确地为患者配制药物的操作技术，通常分为审方、计价、调配、复核、包装、发药等程序。中药饮片调剂每一个过程都必须按照标准操作规程进行，但由于调剂人员素质参差不齐或人员配置不足等，大大增加了调剂过程的不规范现象。如收到处方后没有进行严格的处方审查，导致一些配伍禁忌、妊娠禁忌、超常用量等不合理用药现象没有及时发现，存在较大的安全隐患；或调剂一方多剂时没有做到分秤递减，导致每剂的重量误差超过5%；调剂儿科处方时没有做到逐剂调配，甚至在调配结束后自行核对，而没有经过双人核对即将药品发出，大大增加了错抓、漏抓的几率，等等。
（三）临方炮制问题
中药炮制可分为常规炮制和临方炮制，常规炮制一般由饮片加工厂加工，临方炮制通常由医院药房调剂室加工。中药临方炮制是将中药应用于临床时的最后一道加工工序，但其炮制的方法与常规炮制相比较少，适用范围窄，只是在临用时才加工。临方炮制有利于保存药性，便于贮存，利于调剂，利于煎出有效成分，提高煎药质量，充分发挥药效。目前一些医疗机构为了便于储存和保证药品质量，使用的多数种子类、含挥发性成分类和少数价格较高的甲壳类、根茎类等均为饮片原型，调剂时为了提高有效成分的煎煮率，更好地发挥临床疗效，均需碾碎使用。如炒酸枣仁、炒紫苏子、炒莱菔子、砂仁、豆蔻、烫穿山甲、烫龟甲、水蛭、三七等。但在调剂过程中，往往由于压力较大临方炮制不及时、管理人员不重视等原因，致使需临方捣碎的药品未进行捣碎，从而大大降低了药品的临床疗效。
（四）煎煮问题
常见的有：浸泡时间短或不浸泡、煎煮时间短或煎煮次数不足及特殊品种不按要求煎煮等。浸泡是为了药物有效成分更好的煎出，在煎煮前加冷水室温下放置一段时间使药材变软、细胞膨胀的做法，若浸泡时间短或直接煎煮，温度上升过快会使药材表面蛋白质受热凝固，妨碍水分进入细胞内，降低有效成分的煎出率；只煎一次或根及根茎类、动物类及其他质地坚硬的药材煎煮时间较短，也会减少有效成分的溶出；对煎煮有特殊要求（先煎、后下、另炖、烊化和冲服等）的品种不按要求操作，常常和其他药物同煎，致使要求先煎药物的有效成分不能很好的煎出，后下药物的芳香气味散失或有效成分改变，另炖、烊化和冲服的贵细药物有效成分被药材残渣吸附而损失严重等等。这些问题都会影响煎药质量，降低临床疗效。
二、结语
综上所述，影响中药饮片临床疗效的因素多样，从药品的购进、验收、储存，到医生的处方书写和药师的处方的调剂、发放，再到药品的煎煮等各个环节都必须规范操作。目前医疗机构中药饮片使用存在着诸多问题，解决这些问题，确保中药饮片的临床疗效，是我们的重要任务。药学人员、临床医生及管理人员都必须提高自身素质，加强沟通交流，相互配合，采取切实有效的措施使用药过程更加规范化，确保中药饮片使用安全、有效、合理，为继承、弘扬中医学尽一份力。
参考文献：
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