周伟红（上海中山医院青浦分院<上海市青浦区中心医院>普外科201700）
【中图分类号】R542【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0249-02
【摘要】目的探讨术后早期炎性肠梗阻的病因、诊断及治疗。方法对我院23例腹部手术后早期炎性肠梗阻患者的诊断及治疗情况进行回顾性分析。结果所有患者经胃肠减压、营养支持、应用生长抑素及中药等非手术治疗治愈，平均治愈时间10d(3～18d)。结论术后炎性肠梗阻采用保守治疗，效果良好，并发症少。
【关键词】早期炎性肠梗阻诊断治疗
肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，术后早期炎性肠梗阻在临床并不少见。术后早期炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后13周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。选择正确的处理方法，可以取得良好的效果。现将我院2007-2012年治疗的术后早期炎性肠梗阻患者的诊治体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共23例病人，其中男16例，女7例；年龄8～64岁，平均年龄46.3岁。手术类型：阑尾切除术10例（均为急性坏疽性阑尾炎或伴阑尾穿孔），脾切除术4例，胃肠穿孔手术5例，结直肠手术4例。既往有腹部手术史7例。
1.2临床特点
23例患者均于术后5-12天内发生肠梗阻。患者术后均已肛门排气及排便，开始进食，此过程中患者出现进食后腹胀，阵发性腹痛，肛门停止排气、排便，呕吐等症状，腹部呈对称性膨隆，触诊有柔韧感，一般位于切口旁，肠鸣音减弱。X线检查见肠管积气，部分病例有短小液平。腹部CT扫描见肠壁水肿增厚，边界不清，无高度扩张肠管。
1.3治疗方法及效果
本组病例在出现症状后均采取非手术方法治疗，予以禁饮食，胃肠减压，纠正水电解质失衡；经胃管注入石蜡油100ml/次，每天一次，连续3天；中药芒硝外敷，部分病例给予大承气汤口服；加强肠外营养支持，以及静脉使用生长抑素等药物治疗。记录出入量，保持液体量足够，注意监测血电解质及血气分析情况。全部病例均经保守治疗痊愈，平均治愈时间10天。
2讨论
2.1术后早期炎性肠梗阻的病因
术后早期炎性肠梗阻的发病率约0.69%～14%[2]，临床并非少见。它是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，很少发生绞窄。手术过程中长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离等操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅，造成梗阻[3]。因此术后早期炎性肠梗阻主要发生于手术操作范围广、腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出多、肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的病例。本组病例腹膜炎占65.2%（15/23），亦符合此观点。
2.2术后早期炎性肠梗阻的诊断
术后早期炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后1～3周，本病的主要诊断依据有：近期有腹部手术史，特别是有腹腔污染或创伤大的腹部手术史；发生于术后早期，一般不超过4周，术后肠蠕动曾经恢复，并有排气、排便，但恢复进食后再出现梗阻症状；无排气、排便，伴不同程度恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状，以腹胀为主，腹痛相对较轻；腹部呈对称性膨隆，无肠型或蠕动波，大多数病人的肠鸣音减弱或消失，腹部压痛不明显或切口旁轻压痛，一般无肌紧张及反跳痛；X线检查示：肠管内积气，散在短小液平；腹部CT检查示：肠壁增厚、肠襻成团、腹腔渗出等，腹部CT扫描对炎性肠梗阻具有重要的诊断价值，机械性肠梗阻时CT扫描可以看到积气积液的不对称扩张肠襻，肠管无广泛水肿，可以帮助做出鉴别诊断。
区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻有十分重要的意义，如果错把炎性肠梗阻当做粘连性肠梗阻，可能错误地选择手术治疗，导致严重的后果。但如将粘连性肠梗阻误认为是炎性肠梗阻，进行非手术治疗，可能贻误手术时机，同样会造成不可挽回的后果。本组病例在确诊术后早期炎性肠梗阻后，均采取非手术治疗治愈，故正确诊断炎性肠梗阻是保守治疗能否成功的关键。
2.3术后早期炎性肠梗阻的治疗
早年，Miller等[4]曾提出，术后早期肠梗阻的患者，因其抗病能力差，应早期手术解除梗阻。此观点曾获多数学者的赞同。直到1989年Pickleman等[5]提出对术后早期小肠梗阻患者宜先行非手术治疗后，才逐步形成先试行非手术治疗的基本共识。因此，对术后早期炎性肠梗阻的治疗原则为应采用非手术治疗。保守治疗方法可采用：①禁食，持续有效的胃肠减压，尤其是腹胀明显的患者胃肠减压可有效缓解症状。②应用胃肠外营养维持水电解质酸碱平衡，每2～3天予以复查电解质，及早营养支持，不但可维持病人的内稳态，更可纠正营养不良，促进肠蠕动恢复。③术后应用肾上腺皮质激素，有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解。通常剂量为地塞米松5mg静脉注射，Q8h，1周后逐渐停药。④予以芒硝等中药材腹部外敷，刺激肠蠕动恢复。⑤大承气汤经胃管注入及生大黄灌肠治疗。⑥早期应用生长抑素，能减少消化液的分泌量达90%[6]。
治疗过程中应注意事项：①营养支持过程中严格监测体液平衡及电解质变化，避免过量补液。②肾上腺皮质激素应短期、小剂量应用，以避免激素使用的副作用。③生长抑素可使用微泵持续泵入。④注意观察患者的腹部症状体征以及影像学变化，了解病情进展情况，以免延误手术时机。
总之，术后早期炎性肠梗阻的诊治是一个复杂而需要耐心的过程。由于缺乏特异的临床表现，需要临床医生进行细心诊治，以缩短病程，减低医疗费用，减轻患者病痛。
参考文献
[1]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志.1998.18(7)387-388.
[2]StewartRm,pageCP,BrenderJ,etal.Theincidenceandriskofpostoperativesmallbowelobstruction[J].AmJSurg,1987,154(6):643～647.
[3]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志.1998.18(7)387.
[4]MillerEM,WinfieldJM.Acuteintestinalobstructionsecondarytopostoperativeadhesions.ArchSurg,1959,78:148-153.
[5]PicklemanJ,LeeRM.Themanagementofpatientswithsuspectedearlypostoperativesmallbowelobstruction.AnnSurg,1989.210:216-219.
[6]GiovanniniI,GiulianteF,ChiarlaC,etal.Externallymphaticfistulaafterintra-abdominallymphadenectomyforcancer.treatmentwithtotalparenteralnutritionandsomatostatin.Nutrition.2008.24:1220-1223.