四川省乐至县中医医院肛肠科641500
摘要：目的：观察多切口外剥内扎术结合内括约肌松解术治疗环状嵌顿痔的疗效。方法：多切口外剥内扎术结合内括约肌松解术。结果：60例中，临床治愈57例，占95.0%；显效2例，占3.0%；无效1例，占1.0%；总有效率为98.3%。结论：本科室经过长期临床实践认为多切口外剥内扎术结合内括约肌松解术治疗环状嵌顿痔，治疗作用迅速，方便，疗效肯定，治疗效果佳，能有效减少术后肛缘水肿和减轻疼痛，避免肛门狭窄等并发症，并能缩短临床症状消失时间，值得临床推广应用。
关键词：外剥内扎术；内括约肌松解术；环状嵌顿痔
[abstract]objective：toobservethecurativeeffectofmultipleincisionsandinternalsphincterectomycombinedwithinternalsphincterforthetreatmentofcirrhosis.Methods：multipleincisionswereusedtocombinetheinternalsphincterolysis.Results：in60cases，57caseswerecured，accountingfor95.0%.2casesofdevelopment，3.0%；Invalid1case，accountingfor1.0%；Thetotaleffectiveratewas98.3%.Conclusion：bachelorroomthroughlong-termclinicalpracticethinkmoreexternalstripincisioninternalplungeintosurgerycombinedwithinternalsphincterloosesolutionincircularincarceratedhemorrhoidtreatment，treatmenteffectisrapid，convenient，effective，goodtreatmenteffect，caneffectivelyreducepostoperativeanaledgeswellingandalleviatepain，avoidcomplicationssuchasanalstenosis，clinicalsymptomsdisappearedandcanshortenthetimeandisworthyofclinicalapplication.
[keywords]externalstripping；Internalsphincterolysis；Cirrhoidhemorrhoid
环状嵌顿痔属于肛肠科常见急重症，患者症状明显，肛门胀痛剧烈，如嵌顿早期，水肿不明显、无血栓和坏死者，经及时还纳入肛内，结合清热解毒、利湿中药熏洗后肛内注入消炎止痛栓剂可缓解，如嵌顿水肿较重，无法还纳，可结合中药熏洗和局部肛门换药，待水肿消退后及时手术治疗，如症状较重，有坏死、出血，用其他方法效果不佳时应及时手术治疗，应用多切口外剥内扎术结合内括约肌松解术治疗环状嵌顿痔取得满意效果。
临床资料本组60例均为我科2012年01月~2017年11月病例，其中男41例，女19例；年龄21岁~72岁；病程1天~15天。
【病因病机】环状嵌顿痔属于肛肠科常见急重症，也是痔病最常见和最严重的并发症之一。是由于各种原因所致肛管、直肠黏膜下移，脱出不能还纳，刺激肛门而引起括约肌痉挛，括约肌的痉挛夹持，使静脉回流受阻，而动脉血扔不断输入使痔核体积不断增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、无法送回肛门内。随着嵌顿时间延长，会因组织缺血而糜烂坏死，出现里急后重、肛门坠胀、剧烈疼痛和出血。
【治疗方法】环状嵌顿痔手术较为复杂，长期以来是肛肠难题。治疗嵌顿痔最重要的应该是及时还纳脱出的痔块，解除血液循环和淋巴回流障碍。本病治疗方法较多，嵌顿痔手术难度较大，如果嵌顿的混合痔呈环状，则更是增加了手术的难度和术后大出血的风险，如手术操作不当，切除肛管皮肤和直肠粘膜过多，将会可能出现肛门直肠狭窄、术后大出血等严重不良后果。本人经过多年的临床经验总结，应用多切口外剥内扎术结合内括约肌松解术对治疗环状嵌顿痔取得了很好的效果。
1.脱出的混合痔时间短：无坏死、水肿不严重的患者。嘱患者取侧卧位，尽量放松紧张的肛门肌肉。还纳者聚维酮碘液消毒肛门后，手持侵有液体石蜡的纱布，覆盖脱出的嵌顿痔疮，边缓慢轻揉边持续进行加压，以患者能够耐受为度，待嵌顿的痔体肿胀逐渐消退，体积缩小后，再持续用力缓慢将其推入肛内，肛内注入消炎止痛的软膏和栓剂，嘱患者平卧休息，症状会很快缓解，如上述症状反复发作，应择期行手术治疗。
2.脱出的环形痔时间长：未见明显坏死，水肿不严重但疼痛明显，无法手法还纳者，适合及时手术治疗。手术方式为：患者取左侧屈膝卧位，常规腰麻成功后，转取截石位，聚维酮碘液消毒肛周皮肤和铺巾，常规消毒肛管和直肠下段，探查肛内无其他异常病变。钳夹并牵拉脱出和水肿最明显的外痔顶部，从外痔的外缘向肛管内作放射状梭形切口，切开皮肤至齿线。彻底剥离皮下静脉丛和血栓，提起已经游离出的外痔，使用中弯血管钳钳夹对应的内痔基底部，在钳下用7号丝线双重结扎或“8”字贯穿结扎，将外痔连同已经被结扎的内痔残端多余部分切除，如痔疮体积较大，已结扎的痔核上部能扪及明显血管搏动者，可在已结扎的痔区上0.5cm至1cm用可吸收线行“8”字贯穿缝扎一针，将搏动的痔上动脉血管阻断，以防止术后痔核脱落期大出血的发生。按照同样的方法处理其余混合痔，形成围绕肛门的放射状多切口状态，切口间要尽量保留足够的皮肤桥和粘膜桥，切口应稍长，不留死腔，防治引流不畅和术后肛缘水肿。食指探查肛门松紧情况，于肛缘5点位或7点位，在已剥扎的两个痔核切口之间再作一放射状切口，切开皮肤皮下至显露外括约肌皮下部，用小弯血管钳挑出部分括约肌并剪断，适当延长切口，食指再次探查肛门松紧情况，以肛门能容纳两横指为度。如见活动性出血，可将出血处钳夹后作“8”字贯穿缝扎止血。检查无活动性出血，则肛门外切口可不予缝合，肛内塞入美辛唑酮栓和复方角菜酸酯栓各一枚，肛内填塞油纱，塔纱压迫，胶布固定，结束手术。
3.嵌顿时间过长：水肿明显，形成血栓较多，已有部分组织坏死，因组织较脆，易出血，不宜急诊手术治疗者。可用清热解毒、利湿的中药熏洗肛门，并用消炎止痛的软膏和栓剂换药，每天1-2次，待水肿消退，血栓部分吸收后再行上述手术治疗。
4.术中和术后注意事项：（1）有效麻醉时肛门较为松弛的情况下，手术操作更容易。（2）术中术后要严格无菌操作，防治切口感染。（3）剥扎混合痔时结扎部分不宜过大，以防脱痔期出现大出血。（4）切口应为放射状梭形多切口，切口应稍长，切口之间尽量保留足够的皮肤桥和粘膜桥，防止术后肛门狭窄。（5）剥扎前应设计好切口，预留出作松解括约肌的切口位置。（6）松解括约肌时有活动性出血时，应及时结扎或“8”字贯穿缝扎止血。（7）结扎的痔块保留残端不应过短，并且于全部结扎后再行剪除多余部分，否则结扎线易滑脱。（8）术后半流质饮食2天-3天，适当应用润肠通便药物，术后7天-14天避免剧烈，防止痔核脱落所致的继发性大出血。（9）每天便后用清热解毒、利湿中药如：苦参汤加减紫花地丁30g蒲公英20g白芷15g生大黄20g乳香5g没药5g煎水300ml，每天外用熏洗。
【疗效标准】张有生、李春雨主编的《实用肛肠外科学》。临床痊愈：临床症状消失，肛缘无水肿；显效：临床症状基本消失，肛缘无水肿，排便时肛门轻微疼痛；好转：临床症状好转，肛缘轻微水肿，排便时轻微疼痛；无效：肛门肿物疼痛，水肿，排大便疼痛。
【治疗结果】60例中，临床治愈57例，占95.0%；显效2例，占3.0%；无效1例，占1.0%；总有效率为98.3%。
【讨论】环状嵌顿痔属于肛肠科常见急症，手术难度较大。如治疗方法不当，术后并发症多，肛门直肠狭窄和术后大出血的几率大。故应及时治疗，严格掌握手术适应症，选择正确的手术方式，规范操作，避免不良后果的发生。采用多切口外剥内扎术结合内括约肌松解术治疗环状嵌顿痔，能够有效切除病变的同时，很好的防止了肛门狭窄和术后继发性大出血的发生，减轻患者痛苦，是一种效果确切的治疗手段。
参考文献：
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[2]俞德洪．现代肛肠外科学［M］．北京：人们军医出版社，1997：205－207．
[3]张东铭．盆底与肛门病学．贵州：贵州科技出版社，2001：562