康艳萍（黑龙江省哈尔滨民生中西医结合门诊部150000）
【中图分类号】R271【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0430-02
【摘要】通过对《妇人规·胎孕类》胎气不安、胎漏内容归纳浅析，认为临证当审其寒热虚实之不同,不可固守成方。血热则滋阴凉血，清热安胎，方用保阴煎;气血虚弱则补气益血，固肾安胎，方用胎元饮;跌打损伤，宜行气活血，止血安胎，方用益母草地黄汤、安胎散;脾肾两虚则滋肾培源，健脾益气，方用五阴煎。而辨证治疗，总以调阴阳、固冲任、安胎元为其大法，重视调补脾肾气血，平衡阴阳。
【关键词】妇人规张景岳安胎
《妇人规》二卷为明·张景岳的妇科专著。其学术思想颇具特色，内容较完备，理论详明，方药丰富，既引诸家之论，亦具独家之理，至今仍具有重要的指导意义。现就《妇人规·胎孕类》(上海科学技术出版社，1957年版)对胎气不安、胎漏的病因病机、治疗进行归纳浅析。
胎气不安
1.辨证施治，审寒热虚实
《妇人规·胎孕类》曰：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。”胎气不安，重在寒、热、虚、实，病因多端，病证不一，张氏治疗妊娠之病，强调病证不同，治亦不同，辨证祛病以安胎是为安胎之要法。如恶阻因冲任之气上逆者，用半夏茯苓汤降逆和胃;因脾胃气虚者，用五味异功散助其运化;肝肾阴虚者，用理阴煎温补肝肾等。由此“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”
胎气不安有寒者，可见吞酸吐酸，呕恶胀满，喜热畏寒，泄泻，脉沉细，未见实热，属阳虚寒证，治宜温中散寒以安胎，方用温胃饮、理阴煎加减。胎气不安有热者，可见烦热口渴，漏血溺赤，脉滑数等症，治宜清热安胎，方用凉胎饮、保阴煎。若但热而未见虚证者，方用枳壳汤、一母丸、黄芩散，清其火热，则胎元自安。胎气不安有虚者，可由禀赋素弱，先天不足，肾气虚弱;或孕后房事不慎，损伤肾气，肾虚冲任不调，胎失所系，以致胎元不固。先天禀赋不足，根据阴阳的偏衰，渐加培补，以期保全。后天虚者，凡色欲劳倦、饮食七情，皆能伤及胎气，在治疗上均应针对病因论治。然总之不离于气血之虚，方用胎元饮。根据病人心脾气虚于上、肝肾不足于下、气血俱虚、脾肾气虚而兼带浊等多种病证灵活遣方用药，“凡治虚证，贵在随机应变，诚有不可以凿执言者”。“胎气有实滞气滞，凡为恶阻、为胀满不安者，惟其素本不虚，而或多郁滞者乃有之，但察其由而开之、导之”，并列举了呕吐不止、食滞胀满不安、肝气滞逆胀满不安、怒动肝气兼火、脾肺气滞上攻作痛、气滞兼痰、气滞兼火胀为烦等多种病证的辨证用药治疗。
2.固守成方，乃医家大忌
“若谓白术、黄芩乃安胎之圣药，执而用之，鲜不误矣”。对孕妇不问寒热虚实，固守成方，概用芩术以安胎，误人不少。“夫孕之胎气，必随母之脏气，大都阴虚者多热气，阳虚者多寒气”，“若谓受胎之后必增内热，自与常人不同，则何以治恶阻者必用二陈、六君、生姜、半夏之属而后效，其果增热者乎?故治热宜黄芩，寒则不宜也，非惟寒者不宜，即平气者亦不宜。盖凡今之胎妇，气实者少，气虚者多。气虚则阳虚，而再用黄芩，有即受其损而病者。有用时虽或未觉，而阴损胎元，暗残母气，以致产妇羸困，或儿多脾病者，多由乎此。”孕妇之气虚者居多，气虚则阳虚，黄芩乃苦寒之品，善行清热安胎之功，用治血热胎动不安，概用之必损其阳气，伤及胎元。“至若白术，虽善安胎，然或用不得善，则其性燥而气闭，故凡阴虚者非可独用，气滞者亦当权宜”。白术燥湿、益气，虽安胎效佳，亦不可妄用，以其益气安胎，适于脾虚胎儿失养者。张氏在用药上主张灵活运用，不可拘泥。
胎漏
《妇人规·胎孕类》云：“妊妇经血不固者，谓之胎漏。而胎漏之由，有因胎气者，有因病气者。”因胎气之故者有二，辨其阴阳盛衰，其一为“母气壮盛，荫胎有余而血之溢者，其血虽漏而生子仍不弱，此阴之强也，不必治之”，其二为“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者，乃以精血俱亏，而生子必萎小，此阳之衰”，宜益其先天，培其根本，使冲任二脉气血充盈，则血有所摄，胎有所养。因病气而漏者，则辨证施治。
妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称为胎动不安。“妊娠胎气伤动者，凡跌仆、怒气、虚弱、劳倦、药食误犯、房室不慎，皆能致之”。若下血不止，常可导致胎动不安、胎死母腹、堕胎、小产等病证，亦可引起胎儿畸形的发生。“妊娠忽然下血，其证有四：或因火热迫血妄行;或郁怒气逆则动血;或因损触胎气，胞宫受伤而下血;或因脾肾气陷，命门不固而脱血”。张氏指出本病病因病机为血热、跌打损伤、肾虚、气血虚弱。
1.血热
妊娠血热而漏，孕妇素体阳盛，七情郁结化热或阴虚发热，或肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或外感邪热，遂致阳盛血热。孕后阴血下聚血海以养胎元，若阳气偏盛，阳盛则热;或孕后得热病，热邪内盛，下扰血海，迫血妄行，热扰冲任，损伤胎气，遂致胎动不安。张氏在处方用药方面注重阴阳的平衡和气血的和调，善用调补阴阳之剂。“凡胎热者血易动，血动者胎不安”，方用保阴煎，药物组成：生地、熟地、白芍、黄芩、黄柏、续断、山药，水煎服。方中生地清热凉血，养阴生津;熟地滋阴补肾，填精益髓，与生地合用以增其滋阴养血之功;白芍养血敛阴;黄芩清热泻火，止血安胎，合黄柏清热泄火之力愈强;续断补益肝肾，止血安胎;山药补脾益血。全方共凑滋阴凉血，清热安胎之效。
2.气血虚弱
平素体弱，脾胃久虚，中气不足，不能化水谷为精微，上奉于心而生血;或饮食过度，损伤脾气;或久病、大病之后，身体衰弱，气虚不足以载胎，血虚不足以养胎，而致胎动不安或胎漏下血。“胎孕不固，无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产，故善保胎者，必当专顾血虚”，治宜胎元饮为主而加减，药物组成：人参、白术、炙甘草、白芍、熟地、当归、杜仲、陈皮，水煎服。人参大补元气，补脾生血;白术健脾益气，促进水谷运化以养胎;炙甘草补脾益气，调和诸药;白芍养血敛阴;熟地补血养阴，填精益髓;当归长于补血，为补血之圣药;杜仲固肾安胎，佐陈皮理气和中。诸药合用，补气益血，固肾安胎。张氏保胎须详察寒热虚实，治疗侧重益气养血补虚。
3.跌打损伤
孕后不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，冲任受损，气血失和，以致不能养胎、载胎而发生胎动不安。“宜益母地黄汤、安胎散。”益母地黄汤药用生地、益母草、当归、黄芪、姜，水煎服。方中生地主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉;益母草活血散瘀以止痛，清热解毒以消肿，又善调女人胎产诸证，故有益母之名，血热血滞及胎产艰涩者宜之;当归补血活血，行气止痛;黄芪健脾生血，补气以摄血;姜以活血行气，通经止痛，诸药合用行气活血，止血安胎，治妊娠跌坠，腹痛下血。安胎散方用熟地、艾叶、白芍、川芎、黄芪、阿胶、当归、地榆、炙甘草，上药加姜、枣，水煎服。其中熟地滋阴补血;当归补血活血，合黄芪补气亦助生血之功，白芍养血敛阴，与地、归相协则滋阴养血之功益著，并可缓急止痛;川芎上行头目，下行血海，中开郁结，旁通脉络，与川芎伍则畅达血脉之力益彰;艾叶止血安胎;阿胶补血止血，合艾叶、地榆养血止血以安胎;甘草缓急止痛，调和诸药，佐以姜、枣调和脾胃，以资生化。主治妇人妊娠，跌打损胎，腰痛下血，气血不足，胎动不安。4.脾肾两虚素禀肾气不足，或孕后房事不节，或坠胎小产损伤肾气，肾为先天本，主藏精而系胞脉，“胞胎，精血凝也”，肾虚则冲任不固，胎失所系，肾精被耗，载胎无力，以致胎动不安或胎漏。脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，中气不足，则必然致气血生化不足，气血不得正常行其固护调养之功，无力护胎载胎，气虚下陷，冲任不固，荫胎之血无以依附而漏下。“脾肾兼虚者，五阴煎主之”，五阴煎方含熟地、山药、五味子、芍药、白术、扁豆、人参、茯苓、炙甘草，水煎服。其中熟地、山药、芍药、五味子等皆取其滋肾养阴之意，扁豆、白术助人参以益气补脾;茯苓益心脾;甘草益气和中，合茯苓健脾助运，兼调和诸药，使“阴得阳升，而泉源不竭”，达到滋肾培源、健脾益气的目的。肾藏精，主生殖，司冲任，肾气虚，致脾气不足，脾不统血，则生胎漏，所以补肾同时还宜健脾，使气血生化之源不竭，肾精亦得以补充，脾健而肾气得以滋养。
结语
张氏治疗妊妇胎漏、胎动不安，善辨八纲，探病求源，擅长温补，主张灵活用药。胎元不固，责之火灼阴络，血热妄行;气虚无以摄血，血弱难于安胎;外伤跌打，冲任受损，气血失和;肾脾虚损，冲任失养。《妇人规·胎孕类》乃结合临床而作，对祖国妇产科理论与临床的发展作出较大贡献，其主张的祛病同时顾护气血、固肾培脾，以调阴阳、固冲任为本，在目前仍是治疗妊娠疾病、保胎之大法，值得进一步研究。