刀保萍(云南省德宏职业学院云南德宏678400)
【关键词】病历书写体会
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0268-01
病历是医师通过对病人进行调查研究，将搜集到的资料，加以归纳整理后而成的记录，也是记录问诊得到的病史、体格检查所见、实验室检查及其他各项检查结果以及病情演变诊断过程、治疗反应、预后判断和医师思考过程的诊疗记录。编写系统而完整的病历是临床医师尤其是实习医师必须掌握的一项基本技能。笔者根据历届实习同学反映，在书写病历过程中，主要是主诉、现病史、摘要、诊断几部分书写还不是很符合要求，故在授课过程中重点强调，以下是笔者在教学中的几点体会。
1强调病历的重要意义
病历书写的重要性在于它是对疾病的发生、发展及演变全过程的记载；是确定诊断、治疗、预防和护理工作的科学依据；是临床教学、科学研究和医院信息管理的宝贵资料；是法医学和法律工作的重要档案；是衡量医院和医师的基础质量、医疗质量、学术水平的重要依据；是临床医师必须掌握的基本技能；也是医学生在校必须学习的内容。
2主诉书写力求简练、明确
在主诉描述中应用一、两句话把促使病人来就诊的最主要原因或最难受、最痛苦的主要症状、体征及其性质加以概括，并同时注明主拆自发生到就诊时间，如“咽痛、高热2天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1周”。记述主诉要简明，要有显著的意向性，尽可能用病人自己的言词，而不是医师对病人的诊断用语，如患“糖尿病1年”或“心脏病2年”，而应记述“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸气短2年”。写主诉时必须用医学术语，如“腹泻1天”而不能写成“拉肚子1天”。
3现病史是完整病历中的主体部分，书写必须严谨
现病史是记述病人患病后的全过程，即疾病的发生、发展及演变，是对主诉进行细致、具体的描述。现病史写得好坏直接影响病历的质量。因此，在授课过程中要特别强调这部分的书写。
3.1起病情况
主要描述病人起病的时间、地点、环境，发病的缓急、发病的原因和诱因，因为这些对诊断、鉴别诊断都可能具有重要参考价值。
3.2主要症状的特点
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。如疼痛，应描述疼痛的部位、特点、性质、程度、有无放射、诱发与缓解的因素等。笔者以心绞痛为例描述主要症状的特点：患者出现心前区发作性、压榨性疼痛，伴有胸闷，并向左肩及左上肢放射，每因劳累或情绪不佳而诱发，每次发作约持续2-3分钟，经休息或含硝酸甘油片等类药物可缓解。
3.3伴随症状
某一疾病通常有一组症状，在主要症状的基础上，又同时出现其他伴随症状，这些症状常常是鉴别诊断的依据。例如，同样是一个主诉“咳嗽，咯血”，由于伴随症状不同，所患的疾病也不同，若伴有午后发热、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻等症状时，则患肺结核病的可能性大；若伴有劳累后心悸、气短、两额紫红、唇部发绀等表现的年轻患者，则患风湿性心瓣膜病的可能性大。要强调的是，与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载，因为阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。
3.4疾病的演变情况
描述疾病在发展过程中主要症状的变化，或者又有新的症状出现，这样可为诊断提供依据。如有心绞痛病史的病人，此次发作持续时间长，疼痛程度重，含硝酸甘油片不能缓解，应考虑有心肌梗塞的可能。
3.5治疗经过
要按时间先后顺序记述，并向学生强调，其他医院的诊断治疗仅供参考，不能照搬。因其诊断手段也可能不成熟、不正确，照搬可能造成严重后果。
4病历摘要
以往的实习生，这部分书写掌握得不好，有些同学在写时把前面病史、体检、实验室检查结果全照搬下来，这样是不符合要求的，所以这部分书写应是将病史、体格检查、实验室检查或特殊检查的主要资料进行摘要综合，这样使其他医师或会诊医师通过摘要内容便能了解到基本病情，并为其后的诊断作铺垫。上课时经强调后，学生记忆很深。
5诊断必须全面，主诉应反映第一诊断
按疾病的主次列出诊断，与主诉有关的诊断应放在第一位。授课时强调将病人就诊的最主要目的列为第一诊断。如一患者，34岁，女，因劳累后心慌气短6年，不能平卧一周就诊。查体，端坐呼吸、二尖瓣面容、口唇发绀、颈静脉怒张、心脏增大、听诊心尖部有双期杂音；咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大、充血，有少许分泌物。那么该病人的诊断为：（1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全、心功能Ⅲ级。（2）慢性扁桃体炎急性发作。
在主诉、现病史、诊断基本骨架上，填充上其他必需资料，就构成了一篇内容充实的完整病历。
以上这些内容是历届学生觉得较难书写的部分，因此，在上课过程中，要重点讲解，难点举例书写，并在课堂上留一定的时间让学生练习；此外，我校在学生进入临床实习以前，再次强化训练，使学生在实习前基本掌握病历书写格式、目的要求、注意事项，但具备这些还不够，更重要的是必须在临床上通过不断实践、摸索、总结，才能写出一篇篇好的病历。