陈君晓宋晏平
（福建省宁德市医院眼科福建宁德352100）
【摘要】目的观察氩激光治疗糖尿病视网膜病变(DR)的效果。方法对2010年9月～2013年1月的糖尿病视网膜病变患者60例(115眼)行视网膜光凝术，随诊观察至光凝治疗后6个月，对光凝治疗前后的视力、视网膜病变进展程度(通过FFA和眼底照相)进行评价。结果光凝后视力提高24眼，保持不变者74眼，视力下降者17眼，光凝后视力无变化或视力提高为治疗有效，有效率达85.2%，视网膜黄斑水肿大部分减轻，微血管瘤逐渐消退。结论氩激光治疗糖尿病性视网膜病变疗效确切，效果好。
【关键词】氩激光糖尿病视网膜病变激光治疗
【中图分类号】R779.63【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0059-02
Treatmentofdiabeticretinopathybyargonlaserphotocoagulation:Ananalysisof60cases.
CHENJun-xiao，SONYYan-ping.NingdeMunicipalHospitalDepartmentofOphthalmology，Ningde352100，China
【Abstract】ObjectiveToprobetheeffectofargonlaserphotocoagulationfordiabeticretinopathy.MethodsFromSeptember2010toJanuary2013，60patients(115eyes)whosuffereddiabeticretinopathyreceivedlasertreatmentcarriedoutbyargonlaserphotocoagulation.Aftertheoperations，thesepatientswerefollowedupforaboutsixmonth，theresultsofvisualacuityandFFAwereanalyzed.ResultsAmongthe115eyes，visualacuitywasimprovedin24eyes，remainedunchangedin74eyes，anddeclinedin17eyes，notreatmentwaseffectivetoimproveeyesightchangeorvision,theeffectiveratewas85.2%，argonlasercouldnotonlyreducetheriskofvisionloss，butalsoenhancetheopportunityofvisionrecovery.Itcouldalsoreducetheincidenceofcontinuouscystoidmaculaedema.ConclusionArgonlaserphotocoagulationisobviouslyeffectiveinthetreatmentofdiabeticretinopathy.
【Keywords】ArgonlaserphotocoagulationDiabeticretinopathyLasertherapy
糖尿病最常见到的并发症之一即视网膜病变，其是糖尿病患者致盲的最直接原因。近些年随着糖尿病发病率的增加，糖尿病视网膜病变患者也越来越多见。为探讨有效治疗糖尿病视网膜病变方法，我院于2010年9月～2013年1月对60例糖尿病视网膜病患者应用氩激光治疗，观察发现氩激光治疗疗效好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年9月～2013年1月在我院眼科接受激光治疗的糖尿病视网膜病变患者60例(115眼)，其中合并黄斑水肿者77眼。男32例(38眼)，女28例(30眼)，年龄35～77岁，平均(61.8±8.2)岁，糖尿病病程3～23年，均为2型糖尿病患者。其中非增殖期(xnonproliferativediabeticretinopathy，NPDR)24眼，增殖前期(preproliferativediabeticretinop-athy，PPDR)53眼，增殖期(proliferativediabeticreti-nopathy，PDR)38眼。所有病例的糖尿病视网膜病变分期采用2003年DR国际分期标准[1]。治疗前对所有患者均行全面的眼部检查，包括视力、眼压、裂隙灯检查，散瞳后前置镜下眼底检查、眼底血管荧光造影(fundusfluorescenceangiogra-phy，FFA)检查以及血压、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白检查，空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后血糖控制在11.1mmol/L以下。排除严重的高血压、冠心病、心衰以及造影剂过敏等。
1.2方法
1.2.1器械材料采用美国科医人公司Ulti-ma2000SE氩激光机
1.2.2治疗准备给予复方托品卡胺散瞳、爱尔卡因表麻。
1.2.3治疗方案①伴有黄斑水肿者先行黄斑区光凝；局限性黄斑水肿者对微血管瘤及其他局部渗漏处作局部光凝；对弥漫性黄斑水肿者距黄斑中心凹500μm～3000μm，避开视乳头黄斑束，行格栅样光凝，曝光时间为0.1s，光斑直径100μm，功率100～150mw，以Ⅰ级光斑为宜，光斑间距约为1个光斑直径。②对于DRⅡ、Ⅲ患者给予行局部视网膜光凝术，根据FFA结果在各象限如有片状毛细血管无灌注区或高渗出病灶，对相应部位进行局部光凝。激光参数：光斑直径200～300μm，曝光时间0.2s，输出功率为200～500mw，光斑密度间隔1个光斑直径，以Ⅲ级反应光斑为宜。③对于PPDR期以上患者行全视网膜光凝术，激光参数：光斑200～300μm，曝光时间0.2s，输出功率200～500mw，以Ⅲ级反应光斑为宜，光凝数1200～1600点，光斑密度间隔1个光斑直径，分3～4次完成，光凝过程中视光斑反应情况调整激光能量，每次间隔一周，新生血管部位采用较密集光斑不留间隔，光凝区域是距离视盘上下方和鼻侧1DD外、上下血管弓外及黄斑颞侧2DD以外的范围。光凝术后3～8周复查眼底，3～6个月复查FFA。如有毛细血管无灌注区或新生血管病变再次补充光凝。
1.3疗效评定
1.3.1视力以末次激光治疗后6个月时的视力为评价指标，采用国际视力表检查远视力。光凝治疗前视力低于0.1者以视力增减0.02为标准判定视力提高或下降，否则为视力无变化；光凝治疗前视力＞0.1者治疗后视力增加2行或以上，为视力提高；视力减少2行或以上，为视力下降；两者之间为视力无变化。治疗后视力无变化或视力提高为治疗有效，视力下降为无效[2]。
1.3.2FFA检查3～6个月复查FFA，无灌注区消失、新生血管部分或完全消退为有效；病情加重，发生玻璃体积血、新生血管膜增殖、视网膜黄斑水肿加重为无效。
2结果
2.1视力光凝治疗后视力变化情况见表1。
表1光凝治疗后各期视力变化情况
分期眼数提高不变下降有效率%
NPDR24914195.8
PPDR531038590.5
PDR385221171.0
合计11524741785.2
2.2FFA复查情况3～6个月后进行FFA复查，对毛细血管无灌注区未消失及新生血管部分消退或未消退者补充光凝，本组115眼中有34眼需追加光凝。值得注意的是，追加光凝治疗时应避开原有的光凝斑，以避免损伤脉络膜诱发新生血管产生。有87眼在光凝治疗后，可见视网膜水肿消退，血管渗漏明显减轻，渗出、出血部分或完全吸收，毛细血管无灌注区消失和新生血管消退，总有效率为75.6%。其中NPDR期24眼，22眼(91.6%)有效；PPDR期53眼，41眼(77.3%)有效；PDR期38眼，23眼(60.5%)有效。合并黄斑水肿77眼，治疗后完全消退者46眼(59.7%)，部分消退者25眼(32.4%)，加重者6眼(7.7%)。
2.3光凝后不良反应几乎所有患者在进行全视网膜光凝术后都有不同程度的视野改变，表现为周边部视野光敏感度下降。
3讨论
ＤＲ是糖尿病最常见微血管并发症之一，严重影响视力，而且往往不可逆转，糖尿病病史10～14年者，26％发生DR，病程15年以上为63％[3]，糖尿病患者血小板黏着及凝集异常，血液黏度增高，引起毛细血管闭塞，以至造成视网膜组织缺血、缺氧，作为一种代偿机制，体内产生释放新生血管生长因子，诱导视网膜出现新生血管，从而形成一系列的增殖性改变。目前全世界唯一被公认的有效方法就是激光治疗，光凝治疗ＤＲ的可能机制[4]：①破坏视网膜的缺血、缺氧区，降低视网膜的耗氧量；②有利于氧及营养物质从脉络膜环向视网膜内层扩散，改善视网膜的血循环，减少新生血管生长因子的产生[5]；③促进视网膜色素上皮产生新生血管抑制因子，从而防止新生血管形成和促使已形成的新生血管消退；④更新视网膜色素上皮，促进其代谢产物排泄；⑤可以直接封闭扩张渗漏的毛细血管及其微血管瘤，降低毛细血管的通透性，从而减轻视网膜水肿。此外，尚可清除已失去功能的视网膜上皮细胞，病变衰老的细胞最终由新生细胞代替，重建新的完整的外层血－视网膜屏障。还可以提高视网膜血管氧分压，引起视网膜血管的自动收缩，使小动脉变窄，减少对黄斑部的毛细血管灌注，从而减少黄斑区毛细血管渗漏，有助于改善视网膜内屏障，促使视网膜水肿消退，其结果是视网膜出血吸收，新生血管消退，视网膜无灌注区得以改善，提高视力。
本组病例中,我们根据不同患者视力、眼底情况及FFA检查分期给予不同侧重点的激光治疗。对于DRⅡ、Ⅲ期患者，予行局部视网膜光凝术，当合并黄斑水肿时，予联合局灶或格栅样光凝黄斑，可以切断黄斑及视网膜内水肿来源或降低静脉破裂出血的危险，改善视网膜缺氧状态，提高或保存现有视力。对于PPDR期以上患者行全网膜光凝，目的是减少无灌注区、抑制新生血管生长或使已存在的新生血管萎缩，从而降低发生玻璃体视网膜纤维化及牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼的危险。本组病例经治疗后视力改善和不变者占85.2%,下降者占14.8%，说明DR患者经激光光凝治疗后大部分病例视力可以稳定或略提高，即使是视力下降的病例中，亦有部分使病情得到稳定控制。本组病例中视力改善多与视网膜尤其黄斑的水肿、渗出消除或减轻有关，而视力下降的主要原因有：①黄斑渗出、水肿，中心凹出血，黄斑前膜形成或机化牵引；②晶状体混浊；③玻璃体出血；④新生血管性青光眼。根据糖尿病视网膜病变的分期、眼底损害的程度等不同情况加以区分，采用个性化的光凝方案。值得注意的是，要想达到有效的视网膜光凝，关键是要确定光斑密度和光凝区域，合理应用激光参数确保有效的光斑，根据视网膜病变严重程度选择不同的全视网膜光凝术[6]，而且对于合并黄斑水肿的糖尿病视网膜病变患者，应先行黄斑区格栅样光凝治疗后再施行全视网膜光凝术，否则会进一步加重黄斑水肿。
虽然不同分期DR，我们采用不同的光凝疗法，但预后还是不同。从本组病例经光凝治疗后的视力及FFA复查情况来看，NPDR期治疗效果最为理想，PPDR期次之，而PDR视力预后较差，弥漫性黄斑水肿不易消退，有部分患者激光治疗后仍出现不可控制的视网膜出血、牵引性视网膜脱离甚至新生血管性青光眼，给予多次补充光凝后，新生血管尤其一些较粗大的新生血管仍不能消退，提示在DR进入增殖前期，视网膜出现大面积毛细血管无灌注区及广泛水肿时，应及时行全网膜激光光凝，否则，一旦病变进入增殖期，眼底新生血管增殖，玻璃体视网膜纤维化，即使进行激光光凝治疗，其有效率将大大降低，出现并发症的几率也将明显升高。这说明糖尿病视网膜病变早发现，早进行光凝治疗干预是十分必要的，这对减低黄斑水肿发生率、控制病程的进展、挽救视力有着重要的作用。
综上所述，氩激光视网膜光凝术是治疗糖尿病视网膜病变安全有效的手段。对糖尿病视网膜病变患者应早发现，根据不同病变分期合理应用激光参数及不同的光凝方案进行光凝治疗，处理好黄斑水肿，并控制好血糖、血压等全身情况。术后定期随访复查FFA，必要时补充光凝，以阻止病变发展，保护视功能。
参考文献
[1]WilkinsonCP，FerrisFL3rd，KleinRE，etal.Proposedinternationalclinicaldiabeticretinopathyanddiabeticmacularedemadiseaseseverityscales[J].Ophthalmology，2003，110(9):1677-1682.
[2]胡琦，徐锦堂，崔浩.氩激光光凝治疗糖尿病视网膜病变疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2002，20(2):95。
[3]葛坚.眼科学.北京人民卫生出版社2005：304-305。
[4]周炜，郭希让.眼科激光治疗学.郑州河南医科大学出版社1998：281-282。
[5]NicholsonP，SohachatP.AreviewofclinicaltrialsofantiVEGFagentsfordiabeticretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol2010;248(7):915-930.
[6]齐慧君，黎晓新.不同分期糖尿病视网膜病变激光治疗预后分析[J].中国实用眼科杂志，2004，22(10):801-803。