山东省昌乐县中医院麻醉科262400
随着老龄化进程加快，手术中高龄患者占的比例已高达30％左右。老年患者由于机体各系统功能的减退，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且多合并有循环或呼吸系统疾病，严重威胁患者手术麻醉的安全性。因此，老年人手术麻醉的选择已成为临床麻醉研究的热点。硬膜外麻醉由于具有设备简单、应用范围广、对生理扰乱较轻及止痛、肌松效果好等优点，40年来已成为国内各级医院主要的麻醉方法之一。虽然全麻的进步和发展，取代了部分硬膜外阻滞的工作，但硬膜外阻滞在全麻的辅助作用，也是单纯全身麻醉无法取代的。那么，硬膜外阻滞在老年患者麻醉中的应用现状如何？
1全麻复合硬膜外阻滞在老年患者开胸、上腹部手术中的应用
硬膜外阻滞可产生有效的镇痛和肌松作用，并通过以下机理：①硬膜外阻滞能阻滞交感神经通路，各种非生理性刺激和干扰不能传入中枢；②阻滞区域的感觉神经被阻滞，使一些疼痛刺激不能传入中枢。抑制手术引起的应激反应，显著减少儿茶酚胺反应性，稳定了血液动力学。但单纯硬膜外阻滞虽然交感神经阻滞范围较广，却不能阻滞由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经支。上腹部手术时阻滞平面一般不能达到阻滞膈神经水平，术中牵拉痛、由牵拉反应导致的应激反应发生率高，麻醉效果常不满意；而且由于老年人心肺储备能力和代偿功能差，在高平面硬膜外阻滞下心肺功能抑制明显，静脉辅助用药量大，加重呼吸和循环抑制，使术中呼吸和循环功能难以维持稳定。所以单纯的硬膜外阻滞用于老年人上腹部手术不是一个完善的麻醉方法。气管内全麻可克服硬膜外阻滞的上述不足，但单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成分泌，不能完全抑制插或拔气管导管以及手术刺激引起的交感应激反应，依靠加深麻醉深度，不仅不能完全消除应激，反而会产生严重的心血管反应：如心肌抑制、心率失常等。而老年患者交感神经系统在应激反应时活性增加，血中儿茶酚胺的浓度增加，可导致心肌高代谢，如处理不妥可能导致心脏事件如急性心肌缺血、心肌梗塞等，对患者十分不利。另外老年人由于生理性原因脏器功能减退，使静脉全麻药代谢排泄减慢，单纯全麻常引起患者苏醒延迟及呼吸抑制，甚至发生术后呼吸衰竭。研究还表明，神经阻滞麻醉直接有镇静效应，可显著减少镇静药的用量，又能降低吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度。故全麻和硬膜外阻滞联用，既保证了充分供氧，便于呼吸管理，又较好地阻断了内脏牵拉反应，而且全麻用药量显著减少，术后清醒快，拔管早，并发症减少，提高了麻醉安全性。其次，上胸段硬膜外阻滞的区域相应的交感神经被阻断，尤其是阻断了支配心脏胸1～5交感神经，使心率减慢，部分外周血管包括冠状动脉扩张，阻力下降，血压下降，减轻了心脏前、后负荷，使心肌供血、供氧增加，耗氧减少，从而一定程度上改善了病人的心肌供血，缓解了缺血性心脏病人的症状，这对患有心脏病的老年病人有益。所以，目前全麻复合硬膜外阻滞被认为是高危患者围手术期较有效的麻醉管理方法。
2单纯硬膜外阻滞或腰麻联合硬膜外阻滞在老年患者下腹部、下肢手术中的效果
老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故临床上对于老年人一般不选用脊麻或慎用。硬膜外阻滞对循环扰乱程度远比腰麻轻，发生过程也较缓慢，而且一般下腹部、下肢手术麻醉上界达T8就已足够，这对呼吸、循环影响较轻，另外文献报道硬膜外阻滞可降低下肢手术的术后静脉栓塞率，这对老年患者十分有利。故硬膜外阻滞目前仍是老年人下腹部、下肢手术的首选方法，然而老年人血管硬化，椎间孔闭锁使麻醉平面易广，而且个体差异较大，故需掌握好用药量，严格控制麻醉平面，对70岁以上老年人实施硬膜外阻滞，应掌握低浓度、小剂量、分次用药的原则。由于硬膜外阻滞存在高达10％以上失败率和阻滞不全及麻醉平面的不可预测性，而腰麻联合硬膜外阻滞具有起效快，诱导时间短，阻滞完善，用药量少，避免手术中牵拉反应及抑制疼痛应激反应，不受手术时间限制、方便术后镇痛的优点。目前用于老年病人的下腹部、下肢手术的麻醉已被广泛接受，并取得了较丰富的临床经验，术中只要注意扩容、控制麻醉平面在T10以下，效果还是比较满意和安全的。高龄患者麻醉作用时间长，平面下降慢，术毕必须等麻醉平面在T8以下才能送出手术室，以确保安全，并且随着对心脏毒性小的新型酰胺类局麻药罗哌卡因和左旋布比卡因的广泛使用，硬膜外阻滞应用于老年患者将有更广阔的前景。
3硬膜外阻滞应用于老年患者术后镇痛
利用硬膜外导管实施术后镇痛治疗，利于实现围手术期的全程镇痛，利于改善患者的术后转归：①它改善老年上腹部手术病人的呼吸功能，降低术后低氧血症的发生率，有效地防止肺部并发症；②它可以防止纤维蛋白溶酶原活化抑制物I的增加，促进纤溶性迅速使抗凝血酶Ⅲ恢复正常，减少术后血小板聚集。另外，局麻药经全身吸收达到有效浓度，直接减少血小板聚集，降低全血和血浆粘度，减少血栓的形成，促进伤口愈合；③它可减轻应激反应，减少心肌耗氧，减少心肌梗塞、脑出血的发生，这些无疑对患者的康复都非常有利。
4结语
老年患者围麻醉期保持其血流动力学稳定是防止心血管事件的重要措施。单纯硬膜外麻醉是一种既不完善，也不安全的麻醉。其不足之处主要是常伴有血液动力学改变，如心动过速、低血压等。目前在预防硬膜外阻滞后低血压的方法上尚有争议，仍未有公认的确切有效的方法，但多数人认为控制麻醉平面、胶体和血管收缩药联合应用是一种较理想的选择，但无论为老年人实施何种麻醉，都必须考虑老年人心血管系统的衰老性退变对麻醉手术承受能力降低这一不利因素。除及时补充因禁食禁饮、麻醉和手术失血所致血容量不足外，还需重视全麻深度和硬膜外麻醉对呼吸、循环系统的影响。在麻醉手术期间，密切观察生命征变化，及时对因处理低血压，确保老年病人安全渡过围手术麻醉期。