（崇州市人民医院呼吸危重症医学科四川成都611230）
【摘要】通过对1例百草枯中毒患者的抢救、治疗，总结该药中毒后的救治方案及注意事项。
【关键词】百草枯；纵膈气肿；消化道出血
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）03-0171-02
患者男，18岁，因口服百草枯20ml后3天入院。患者入院前3天患者口服百草枯20+ml后恶心、呕吐多次，呕吐物为草绿色胃内容物，无咖啡色样物及胆汁，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，无昏迷、抽搐及大小便失禁。急诊送入当地医院经洗胃后输液治疗（具体用药不详），之后患者渐感口腔疼痛，无心累气促表现，无畏寒发热，心累气促表现。既往无消化道溃疡病史，无长期口服非甾体抗炎药病史。PE：T：37.1℃P：80次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。急性病容，神志清楚，呼吸稍促，查体合作。全身皮肤无皮疹，口唇不绀，口腔及舌粘膜可见溃烂，颈软，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹无压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，双下肢不肿。实验室检查：血常规：白细胞21.36*109/L，红细胞6.16*1012/L，血红蛋白177g/L，血小板123.00*109/L；2/5电解质：钠139.1mmol/L，钾5.42mmol/L，肌酐614.2umol/L，间接胆红素18.1umol/L，谷氨酰氨基转移酶187.80U/L，谷草转氨酶119U/L，谷丙转氨酶504.2U/L，总胆红素43.8umol/L，尿素30.1U/L。胸部CT提示双肺及胸膜下斑片状影，双侧胸膜肿厚，考虑中毒性肺损害。治疗：患者入院后给予奥美拉唑护胃，甲泼尼松龙，环磷酰胺对抗细胞毒性，山莨菪碱、血必净活血，氨溴索，乙酰半胱氨酸抑制肺组织纤维化及补液对症治疗。患者入院后第二天出现消化道出血，出血量100ml左右，给予换用泮托拉唑加强抑酸，患者呕血好转，患者住院第14天出现皮下积气，复查CT：双肺病灶明显增多、纤维化，双侧少量胸腔积气，纵膈气肿明显。血气分析：PH正常，PO2：61mmHg，PCO2：31.8mmHg，HCO3：24.1mmmol/L。胃镜下未见明显粘膜下穿孔表现，继续给予百草枯及保护胃黏膜治疗，纵隔气肿未特殊处理，后患者纵隔气肿逐渐吸收，好转出院，出院后给予乙酰半胱氨酸颗粒0.6g/tid口服3月。1年随访患者肺部纤维化较出院好转，纵隔气肿吸收。
百草枯(PQ），化学名称是1,1-二甲-4,4-二氯二吡啶，是一种广泛应用于农业除草剂。PQ中毒常见于发展中国家。其中是东亚一些国家主要死亡原因之一。百草枯进入人体后，通过氧化还原反应产生大量氧自由基，使细胞抗氧化酶耗竭，肺间质内胶原代谢失衡，最终导致肺广泛纤维化；大量氧自由基的产生将直接刺激炎症细胞因子（白介素-10，转化生长因子等）的表达，使得炎症细胞聚集、浸润、活化，引起更多炎症介质释放，加重组织损伤，进而引起全身各器官、系统炎症反应，最终导致多器官功能衰竭；百草枯毒素直接损伤DNA，致肺、肾纤维化[1]。英国有学者在1978年首次报道百草枯中毒后纵隔蚀性，患者频繁呕吐和反复洗胃会对食管黏膜造成溃疡甚至穿孔，导致纵隔及皮下气肿。而且一旦发生纵隔气肿，死亡率几乎为100%[2]。百草枯中毒并发纵隔气肿机制尚未完全明了，中毒早期出现可能是由于肺组织的损害，大量肺泡破裂使气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内气体沿血管鞘进入纵隔，形成纵隔气肿，晚期则可能是因为肺纤维化至肺小囊形成，当肺小囊破裂或外周肺组织中肺泡破裂而产生气胸，进而导致纵隔气肿[3]。百草枯患者合并纵膈气肿通常是预后不良表现。但百草枯对肺组织有较强的亲和力，进入肺组织后，肺组织的浓度是其它组织的10～90倍，存留时间较久。因此肺损伤是百草枯中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素[4]。而糖皮质激素具有稳定细胞溶酶体膜、抑制炎性因子活力、对抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节过高或过低免疫反应等作用，因此可以抑制百草枯中毒后细胞因子、炎性因子释放有关，发病环节上起到了对肺纤维化的预防和治疗作用[5]。结合本例百草枯合并纵膈气肿患者，出现纵膈气肿后主要针对患者给予大量1000mg甲强龙冲击治疗抗纤维化的治疗。患者肺部纤维化过程基本得到控制后，纵膈气肿逐渐缓解救治成功。同时此患者同时还合并消化道出血，纵隔气肿。给予患者保护胃粘膜同时给大剂量激素，患者并无消化道出血仍继续好转。笔者认为百草枯中毒合并纵膈气肿及消化道出血同时出现，仍应以治疗肺损伤导致患者死亡主要原因为主。同时给予保护胃黏膜治疗。而纵隔气肿在中毒后5～7天好发，一般百草枯中毒无致命情况下，纵隔气肿多可自行痊愈。
【参考文献】
[1]贺晓艳,孙琦,李忠旺,等.急性百草枯中毒大鼠肺组织炎症因子表达的变化及意义[J].中华劳动卫生职业病杂志,2009,27(3):149-152.
[2]ImJG,LeeKS,HanMC,etal.Paraquatpoisoning:findingsonchestradiographyandCTin42patients.[J].AjrAmericanJournalofRoentgenology,1991,157(4):697.
[3]李星海,田英平,苏建玲,等.急性心肌梗死静脉溶栓患者sVCAM-1CEC及TNF-α的变化和意义[J].中国急救医学,2004,24(4):297-298.
[4]柏长青,何跃忠,张锡刚,等.不同剂量糖皮质激素治疗百草枯中毒的疗效分析[J].医学争鸣,2008,29(10):912-914.