（白城市洮北区东兴齿科诊所吉林白城137000）
【关键词】牙周牙髓联合病变；诊断；治疗
【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）36-0074-02
牙周炎和牙髓炎病变分别位于牙周和牙髓组织，为临床常见的两种口腔疾病。两种组织均起源于中胚叶，组织关系较为密切，是生理与病理状况相互影响的基础[1]；同时根尖孔、侧枝根管、副根管和牙本质小管等使两种组织相互连通，感染和病变可相互联系并得到扩散，易出现牙周牙髓联合病变[2]。按照发病的先后顺序可分为原发牙周病继发牙髓病、原发牙髓病继发牙周病和牙周牙髓联合疾病。
牙周牙髓联合病变在人群中较为常见，患病率随着年龄的增长而增长。由于其临床表现复杂，牙周病和牙髓病的特点兼而有之，有时难以做出早期诊断和治疗。为此，笔者结合临床实践和相关文献，总结牙周牙髓联合病变的临床诊治，并进行相关讨论，使患者早日康复。
1.临床诊断
三种类型的牙周牙髓联合病变的诊断依据[3]分别为：
1.1原发牙周病继发牙髓病此类患者的患牙牙髓炎症状于近期出现；患牙牙髓病不是由牙体硬组织损害所引起的；患牙出现病变可以深达根尖区的牙周袋或牙根分叉较严重，拍摄X线牙片可予以充分显示。
1.2原发牙髓病继发牙周病此类患者的牙髓活力有异常改变甚或无活力；牙周袋和根分叉区病变分布较局限；与根尖周病变相连的牙周骨质破坏呈烧瓶形，邻牙的牙周病变较轻微或未见异常。
1.3牙周牙髓联合疾病两者见于同一个牙齿，各自独立病变。
2.治疗方法
应根据患者实际情况的不同，选择不同的治疗方案。
2.1原发性牙周病继发牙髓病冷热敏感者行牙周病基础治疗，洁治、刮治、牙周袋内壁刮治、冲洗调牙合消除继发性牙合创伤等；症状缓解后，脱敏治疗暴露的根面，充填治疗楔状缺损；根管治疗牙髓炎。
2.2原发性牙髓根尖周病继发牙周病采取根管治疗术，用双氧水和0.9%氯化钠溶液冲洗牙周袋；刮治牙周袋；调牙合并将牙合创伤予以消除。
2.3牙周牙髓联合病变此类患者应进行牙周牙髓联合综合治疗。治疗完成后，均要保持良好口腔卫生习惯，定期复查。牙周炎出现后，要重新进行常规治疗。
2.4辅助治疗
2.4.1盐酸米诺环素软膏2%盐酸米诺环素软膏是临床常用的一种广谱抗菌缓释制剂。在牙周基础治疗后，牙周袋用3%双氧水和0.9%氯化钠溶液交替冲洗，并在其内缓慢注入此药，至糊剂袋口溢出为止。每周1次，连续用药4周。同时，对患牙行开髓、拔髓、预备直至完善根管治疗充填等常规根管治疗。
牙周牙髓联合病变的同一牙齿中，牙周袋内和牙髓内的混合感染往往以厌氧菌为主，感染和病变可相互联系并得到扩散，临床治疗难度较大。盐酸米诺环素软膏属于牙周局部缓释药物，口腔科应用较广泛，二甲胺四环素为其主要成分，具有抗菌谱广、抗菌活性高、高效长效、易渗透等优点，抗菌作用比四环素高2～4倍。此药遇水变硬形成一层膜，有效药物成分在牙周袋内释放缓慢，在1周内局部均能保持较高药物浓度。实验证明使用此药后，不但可以降低牙周组织破坏程度，而且能更好地促进组织愈合，牙周症状得到显著缓解。
在牙周基础治疗和常规根管治疗后，按照说明书应用盐酸米诺环素软膏可以辅助治疗牙周牙髓联合病变，使用方便、持久，能获得更好的疗效[4]。
2.4.2丁硼乳膏丁香酚和硼砂为其主要成分，与病原体蛋白质结合的丁香酚，可使病原体发生凝固、变性并改变细胞壁的通透性，细胞破裂或溶解，来自牙周的病原体的生长繁殖会受到抑制甚或杀死，硼砂具有抑菌、防腐、清热、生津的药理作用[5]。
药物用法：涂抹丁硼乳膏约1cm长的膏体于患牙牙周局部，滞留5min，每天3次，连用8周。
3.讨论
在三种牙周牙髓联合病变中，以原发性牙周病继发牙髓病最为多见。由于这种疾病同时兼有牙周炎和牙髓炎之临床表现，临床征象较为复杂，疗程相对较长，临床采用简单的牙髓或牙周治疗方法，往往难以获得满意的疗效。加之较大范围病变，一般药物往往难以同时作用于髓腔和牙周组织，通常患者难以得到治愈。所以，临床医生在治疗牙周牙髓联合病变时，要尽量找出原发病因，将感染源彻底消除。
诊断牙周牙髓联合病变时，首先要弄清病原是在牙周还是牙髓亦或两者兼之，并从疼痛、牙髓活力、牙周袋、脓肿部位、瘘管、X线片、牙周病和牙髓病致病因素等方面综合分析予以鉴别诊断，关键在于详细全面的检查[6]。
病原存在于牙周者，除有牙周病症状外，还有牙齿无龋，无修复体，伴有牙髓病症状，X线显示牙槽嵴顶点水平或垂直吸收；病原存在于牙髓者，除有牙髓症状外，还伴牙周病症状，X线片可以见到根尖根周出现骨质疏松，根尖周到牙槽嵴顶渐变宽之表现；牙周牙髓同时存在病原者，可见龋洞深及牙髓，牙髓出现炎症、变性或坏死等病变，又见牙周宽大盲袋，X线显示连续破坏根尖至牙槽嵴顶。
牙周牙髓联合病变具有较为复杂的临床表现，治疗时需行牙周和牙髓综合治疗，并选用敏感的抗菌药物。只要能够做到早期诊断和早期综合治疗，养成良好的口腔卫生习惯，可获得较为满意治疗效果。
牙周牙髓联合病变患者往往因牙髓炎症前来就诊，根管治疗后一旦急性症状得到缓解，有的患者会放弃牙周治疗。多数学者认为应先行根管治疗[7]，复查在治疗2～3个月后进行。如临床和X线牙片发现未改善病变，则行牙周治疗；牙周治疗2~3个月再次复查。国内学者认为应努力寻找原发病原，积极处理牙周和牙体病灶，彻底消除感染源[8]。
综上所述，积极的牙周治疗可消除袋内感染，改善主观症状，牙周组织可早日愈合。良好根管治疗术不但能清除感染牙髓、严密封闭根管系统，且能充分发挥根充糊剂的抗菌、消炎作用，促进牙周、牙骨质和牙槽骨的早日康复。因此，当牙周牙髓联合病变损及牙髓组织时，只有做好牙周与根管治疗的密切配合，才能获得满意的疗效。
【参考文献】
[1]王忠义，赵铱民主编.疑难口腔科学.北京：科学技术文献出版社，2008.
[2]付小红.107例牙周-牙髓联合病变患牙的临床治疗体会.临床口腔医学杂志，2008，24(12)：748-749.
[3]曹采方主编.临床牙周病学.第1版.北京：北京大学医学出版社，2006.
[4]唐大力，马天叶，夏相群.盐酸米诺环素软膏治疗牙周牙髓联合病变临床观察.中国误诊学杂志，2010，10（12）:2798-2799.
[5]史宗道主编.口腔临床药物学.第3版.北京:人民卫生出版社，2008.
[6]齐萍.牙周病及牙髓病联合病变临床分析.中国医学创新，2009，6(11)：40.
[7]时咏梅，邱伟，马卫东等.根管治疗术在牙周牙髓联合病变治疗中的应用.临床口腔医学杂志，2013，23(12):2826-2827.
[8]孟焕新主编.临床牙周病学.第2版.北京：北京大学医学出版社有限公司，2014.