张绪秀（广西浦北县人民医院妇产科广西浦北535300）
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0009-03
【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(CSP)有效的诊治方法。方法回顾性分析我院收治19例CSP患者的临床资料。结果超声首次确诊7例，确诊率36.84%；药物加清宫术治疗成功10例，成功率52.63%，2例保守治疗失败和5例外院转入出血>300ml患者行子宫瘢痕妊娠病灶清除术加子宫修补术，1例因手术中难以控制出血行次全子宫切除术。结论超声可作为诊断子宫瘢痕部位妊娠的的首选方法，药物加清宫可作为治疗子宫瘢痕妊娠的主要方法。必要时行子宫瘢痕病灶切除加子宫修补等治疗措施。
【关键词】剖宫产子宫瘢痕部位妊娠药物手术治疗
剖宫产子宫瘢痕部位妊娠(CesareanScarPregnancy,CSP)是指受精卵、滋养叶细胞着床于子宫剖宫产术后的瘢痕处,是一种非常少见的而危险的异位妊娠,是剖宫产术后远期严重的并发症[1]。自1978年由Larsen首次报道以来，随着剖宫产的增多，其发生率呈上升趋势。由于其解剖、病理的特殊性，早期诊断困难，常因临床误诊行清宫或人工流产术时出现严重的大出血,使年轻患者切除子宫或危及生命。因此本病的早期诊断和治疗极为重要。现回顾性分析我院收治的19例CSP患者资料，以探讨CSP早期诊断和有效的治疗方法。
1资料与方法
1.1一般资料选择2002年1月－2010年10月在我院收治的19例CSP患者，年龄23－39岁，平均32.1岁。4例患者剖宫产2次，其余为1次，均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间1.5－10年，平均4.21年。
1.2临床表现19例均有停经史，停经时间40－65d。平均45.2d，12例有不规则的阴道流血，6例阴道流血>300ml，9例伴有下腹隐痛，妇科检查：12例宫颈外观正常，7例子宫下段膨大，9例宫体明显大于正常。
1.3辅助检查19例尿HCG均阳性，血β-HCG2050－18446mIU/ml，明显高于正常。7超声检查子宫下段剖宫产瘢痕处可见混合性团块，血流丰富，3例可见孕囊及胚胎，子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织2－5mm不等。
1.4诊断标准①患者有停经或阴道出血病史。②尿HCG阳性，血β－HCG升高。③彩超检查妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位;子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织薄或缺如［2］。
1.5治疗方法氨甲喋呤（MTX）50mg深部肌注，每日1次，共用5天，米非司酮25mg口服，每天1次，同时予抗生素预防感染及止血支持治疗，治疗１周后根据Ｂ超及血β－HCG复查结果决定治疗方案，如B超示子宫峡部包块缩小，血β－HCG<500mIU/ml，即在超声引导下行清宫术，术后继续服米非司酮25mg/天，至血β－HCG正常；如B超示子宫峡部包块无缩小，血β－HCG>500mIU/ml，继续追加药物治疗至β－HCG<500mIU/ml后行清宫术；如β－HCG持续不下降和包块无缩小或包块增大，行子宫瘢痕妊娠部位清除术加子宫修补术。如术中出血难以控制者，行子宫次全切除术。
2结果
19例CSP患者，首诊确诊7例行药物治疗加清宫术，6例治疗1周后清宫，继续口服米非司酮15-21天。血β－HCG恢复正常，3-5个月恢复正常月经。1例因子宫峡部包块缩小<10%，血β－HCG1000mIU/ml,继续药物治疗1周血β－HCG<500mIU/ml，行清宫术，术后继续口服米非司酮21天血β－HCG恢复正常，5个月恢复正常月经；6例因B超误诊宫内孕行药流术后阴道流血淋漓不断经超声检查疑子宫瘢痕部位妊娠，行药物加清宫术，治疗1周后4例清宫，继续口服米非司酮21-28天血β－HCG恢复正常，4-6个月恢复正常月经。2例子宫峡部包块不缩小，血β－HCG>2000mIU/ml,治疗期间出血>200ml行子宫瘢痕妊娠部位清除术加子宫修补术；6例为外院人流术或清宫术后出血300ml-1500ml，转入我院后5例急诊行子宫瘢痕部位清除加子宫修补术，1例因术中出血难以控制，子宫前壁广泛出血坏死，病变累及肌层，为挽救患者生命，行次全子宫切除术，术后7天痊愈出院。本组病例术后均得到病理诊断证实。
3讨论
子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕（切口）部位妊娠是剖宫产术后远期并发症,子宫切口妊娠部位相当于子宫峡部,严格地说是一种异位妊娠。可能是受精卵通过切口瘢痕处的裂隙植入子宫肌层。这一微小裂隙的形成可由于既往的剖宫产手术造成子宫内膜缺损［3］或瘢痕部愈合不良,孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大,将裂隙撑大,或胚胎发育过程中直接侵入肌层。也常因不止一次的刮宫,子宫内膜受到损伤,修复不全,还有报道快速的缝合,单层的方法,缝线的质地可能是影响并导致胎盘植入的发生频率很高的原因。
3.1早期诊断因本病临床少见,早期诊断确实有一定困难。但根据患者停经早期有不规则阴道出血,血β-hCG水平升高,无明显腹痛,超声是诊断子宫切口妊娠最为直观、准确简便的手段。Vial等[4]提出超声诊断CSP的标准：①孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。②宫腔内无胚胎组织。③矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层。④多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富。⑤用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离。可诊断本病。本组19例中，B超首诊确诊7例，确诊率36.84%，7例均经药物加清宫术治愈，保守治疗成功率100%；因B超误诊行药流术6例，误诊率31.58%，药物加清宫术治愈者4例，治疗成功率66.67%。因此超声检查对于本病的诊断至关重要,尤其是阴道超声检查。对于超声检查未能获得典型图像的可疑CSP患者，可采用MRI检查。此外，宫腔镜检查发现病变区域呈红色样改变也可确诊，膀胱镜检查可用于排除膀胱受浸润。
3.2早期治疗早期诊断才能早期治疗，本组19例患者,同样是剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠,但治疗方法不同。我们认为,治疗方法与诊断时机有关。7例首诊诊断明确,采用保守治疗,治疗成功率100%，6例B超诊断宫内孕给予药物流产后阴道流血淋漓不断，经B超复查为CSP后行药物加清宫术，治疗成功率66.67%，但外院转来6例，出血300-1500ml，行子宫瘢痕部位切除加子宫修补术，术后监测血β-hCG变化直至正常，1例行次全子宫切除。
药物治疗的主要药物有MTX和米非司酮，MTX是影响细胞代谢的药物，可抑制滋养细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织[5]，米非司酮是孕激素拮抗剂，应用MTX及米非司酮后，在血β－HCG<500mIU/ml再在超声监护下清宫，提高了手术的安全性和成功率。金力等[6]报道，20例患者MTX治疗占55%(11/20)，成功率72.5%(8/11)。我们的体会是药物治疗费用较低，但住院时间长，需2－3周，且在治疗过程中有发生流产大出血的可能，要掌握好清宫时机，不可操之过急，阴道流血>300ml即可行手术为好。
3.3预防首先应严格控制剖宫产手术指征,降低剖宫产率。对于有剖宫产史者,应加强避孕宣教,降低非意愿妊娠,一旦确定妊娠,无论有无阴道出血症状,均应尽早行B型超声检查，注意在本次妊娠的着床部位,若在峡部瘢痕部位,观察其血流情况及阻力指数,切忌盲目采取终止妊娠措施,其次应寻找发生CSP的原因,对剖宫产的术式和瘢痕部妊娠的关系进行探讨。手术方法的变更可能是一个更重要的预防因素。
综上所述，对于有剖宫产史并有生育要求的妇女，可在孕前采用阴道超声检测剖宫产切口处子宫壁的完整性，孕早期常规行超声检查，重点排除CSP，一旦确诊尽早采用药物加清宫治疗，必要时行子宫瘢痕部位清除术加子宫修补术。术中无法控制出血，即行次全子宫切除术。
参考文献
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[2］GodinPA，BassilS，DonnezJ．Anectopicpregnancydevelopinginapreviouscaesariansectionscar[J]．FertilSteril，1997，67:398－400．
[3］ChengPJ，ChuehHY，SoongYK．Sonographicdiagosisofauterinedefectinapregnancyat6weeksgestationwithahistoryofcurettage[J]．UltrasoundObstetGynecol，2003，21(5):501－503．
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[5］邵温群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38(6)：366.
[6]金力，范光升，郎景和．剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J]．生殖与避孕．2005，25(10):630－634．