孙昭1苏丹丹1仲素艳1周晨阳2通讯作者1.辽宁省抚顺市中心医院重症医学科辽宁抚顺113006；2.首都医科大学附属北京市安贞医院血管外科北京市100029
【摘要】目的：研究指血β-羟丁酸（β-Hydroxybutyrate，β-OHB）检测对急诊妊娠恶心呕吐患者的诊断、分级意义。方法：本研究入选了2012.1.1到2014.1.1共99例入院急诊治疗的妊娠恶心呕吐患者。受试者行指血β-OHB检验及尿常规检测。构建一条ROC曲线来对比β-OHB和尿酮的检查结果。结果：99例患者平均年龄25.3±4.1岁，指血β-OHB为0.43（±0.52）mmol/L，中位尿酮结果为1+。52位患者（53%）最终诊断为HG。构建ROC曲线后，将参考值设为0.45mmol/L时，ROC曲线下面积最大为94.3%，敏感性和特异性分别为88.9%和95.4%。阳性似然比为19.56，可认为此检测方式对诊断重症妊娠恶心呕吐有显著意义。结论：指血β-OHB检查法是快速分级NVP与HG患者的较好方法。
其快速的诊断速度，不依赖血容量及尿量的特性，使得此检查方法有着取代尿酮体检查的潜力。
【关键词】妊娠重症恶心呕吐；β-OHB；尿酮；快速床旁检测【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-151-02Researchoffingerstickbeta-hydroxybutyratedetectofemergencynauseaandvomitinginpregnancySunZhao1，SuDandan1，ZhongSuyan1，ZhouChenyang2△（1.IntensiveCareUnit，FuShunCenterHospital，LiaoNingFuShun，113006；2.DepartmentofVascularSurgery，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100029）【Abstract】Objectives：Toinvestigatetheclinicalpurportofβ-Hydroxybutyrate（β-OHB）fingerbloodtestmethodinemergencypregnantwomenwithnauseaandvomiting.Methods：99casespregnantwomenwithnauseaandvomitinginourhospitalemergencydepartmentfinallyenrolled.Allpatientswererequiredtotesturineandβ-OHBoffingerblood.AROCcurvewasconstructedtocomparetestresultsβ-OHBandurineketones.Results：Theaverageageofincludepatientsis25.3±4.1，β-OHBresultsis0.43±0.52，medianurineketoneis1+.TheareaundertheROCcurvewas95%，whenthereferencevalueissetto0.45mmol/L，thesensitivityandspecificitywere88.9%and95.4%.Positivelikelihoodratioof19.56.Conclusion：β-OHBfingerbloodtestmethodprovidesafastandeffectivesolutiontoassessNVPandHGpatients.Itsrapiddiagnosisrate，thecharacteristicsthatdoesnotdependonbloodvolumeandurineoutput，makingthisscreeningmethodhasthepotentialtoreplaceketonechecks.【Keywords】pregnancy，severenausea，vomiting，β-OHB，ketone，rapidbedsidedetectionβ-羟丁酸（β-Hydroxybutyrate，β-OHB）是脂质代谢的酮副产物，是反应细胞饥饿的标志物。对糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）患者进行血β-OHB床旁快速检验有着比检测尿中乙酰乙酸含量更高的特异性以及一致的敏感性[1]。DKA患者通常因为剧烈恶心呕吐而摄入水量过少导致碳水化合物代谢异常，而不是葡萄糖利用障碍[2]。
70%的孕妇均会出现孕期恶心和呕吐（nauseaandvomitinginpregnancy，NVP）。妊娠剧吐（Hyperemesisgravidarum，HG）是NVP最严重的形式，典型症状包括频繁呕吐，脱水，电解质紊乱，酮尿以及体重下降5%以上[3]。0.5%~3%的孕妇会出现HG，常常需要急诊观察乃至住院补液及止吐治疗。
尽管迄今为止没有一个明确的实验室检测来诊断HG，不过通常用HG的临床表现以及酮尿的实验室检查结果来区分HG与轻型的NVP。但因为HG与轻型的NVP均会有不同级别的失水，尿量通常均有减少，这样会延迟对HG的鉴别诊断。鉴别分类这些患者对分配急诊科护理资源及医疗资源很重要。指血β-OHB检测是一种有效且高效的方法来确定血酮体浓度以早期诊断DKA。而至今为止，指血β-OHB检测并没用于NVP及HG的鉴别诊断。本实验中我们用其与急诊NVP患者的尿酮体浓度定量比较，以评估指血β-OHB检测的敏感性与特异性。
1材料与方法
1.1实验设计本实验是一项前瞻性观察研究，以明确孕期呕吐患者检测指血β-OHB的敏感性和特异性。入选标准为不限怀孕周龄，且可明确分类为HG或轻型NVP的孕妇。排除标准为体温≥38.3℃，精神状态异常，入选前静脉输液量>1.0L，及糖尿病或妊娠糖尿病史。
1.2试剂和仪器雅培安妥血糖/血酮仪1台，质控样品、试纸条由雅培公司提供，以β-羟丁酸脱氢酶电化学法检测指尖新鲜毛细血管全血中β-羟丁酸水平。迪瑞H-500尿液分析仪，配套质控样品、试纸条由吉林省迪瑞实业集团有限公司提供，以硝普盐半定量法测定尿酮。
1.3研究方案知情同意之后，对患者测量指血β-OHB。并行尿液分析，记录尿酮数据，分别为：0，1+，2+，3+及4+。此方法只能测定乙酰乙酸，不能定量尿β-OHB浓度。因为Taboulet等人报道3+与4+级酮尿患者需要住院治疗DKA的风险更高，所以我们选择3+与4+级酮尿作为结局变量。
1.4统计学分析本文建立了ROC曲线，用尿酮3+及4+患者来确定验指血酮的敏感性和特异性。本文报告了验指血血酮的敏感性，特异性及似然比（LRs）。使用SPSS22.0来建立ROC曲线。
2结果研究12个月中共收了227个急诊NVP和HG患者。共有123名NVP和HG患者。而这123名患者中，我们排除了5例糖尿病患者，3例补液量大于1000ml患者，4例尿妊娠实验阴性患者，7例无尿检结果者以及5例无指血β-OHB结果患者。其余99患者均入组此研究。
此99例患者平均年龄（±标准差）为25.3±4.1岁，指血β-OHB为0.43（±0.52）mmol/L，中位尿酮结果为1+。52位患者（53%）最终诊断为HG。其生命体征为，心率95.7±8.9次/分，收缩压116.5±10.2mmHg，舒张压73.0±6.7mmHg。
ROC曲线（图1）下面积为94.3%。指血β-OHB检查用以预测3+及4+尿乙酰乙酸的最佳参考值为大于0.45mmol/L。这个值的真阳性率为32/36，其敏感性为88.9%。真阴性率为59/63，其特异性为95.4%。
计算出的似然比为：阳性似然比为19.56，阴性似然比为0.12。研究中，有4名尿酮（3+）的假阴性患者，其指血β-OHB浓度分别为0.0，0.2，0.3及0.4mmol/L。有3名假阳性患者，其中1名患者尿酮（-），而指血β-OHB浓度0.5mmol/L，2名患者尿酮（+）而指血β-OHB浓度0.6mmol/L.
3讨论妊娠剧吐是指怀孕期间发生恶心、呕吐的时期延长，超过第12周，或妊娠12周内发生严重呕吐，导致脱水、酮尿或明显体重减轻，妊娠剧吐与一般孕期恶心呕吐不同之处在于两者的严重程度及呕吐持续时间，妊娠剧吐通常发生于第一孕期，尤其是在怀孕的20周以前。发生高峰时期为怀孕的第8及第12周。妊娠剧吐发生率约占所有孕妇的0.5~2.0%。多胎妊娠、有流产史、有妊娠剧吐史及首产妇易出现妊娠剧吐。一些产科疾病亦显示与剧吐相关联，如妊娠滋养层疾病及胎儿染色体异常等。妊娠剧吐可能导致母亲营养不良、水电解质平衡紊乱、Wernick氏脑病、脾撕裂等并发症。现今极少孕妇会因妊娠剧吐死亡，但妊娠剧吐对母亲及胎儿之影响仍不可小觑。因此妊娠剧吐诊断明确后应及时处理[3，4]。
我们采用的β-OHB快速检测仪器可以很方便的利用指血检测β-OHB浓度[5]，并根据我们之前实验结果，动脉、静脉、毛细血管中的血液测量值并无太大差异。这种方式可以避免妊娠剧吐患者因为有效血量的显著减少所致的少尿或无尿及无法获得静脉血等因素，快速分型因呕吐来急诊就诊患者，更有效的分配急诊资源，从而更早的干预、降低并发症发生率及死亡率等。
本研究制作ROC曲线，以尿酮为诊断金标准来确定应用指血β-OHB诊断妊娠剧吐的敏感性与特异性。ROC曲线指受试者工作特征曲线，是反映敏感性和特异性连续变量的综合指标，是用构图法揭示敏感性和特异性的相互关系，它通过将连续变量设定出多个不同的临界值，从而计算出一系列敏感性和特异性，再以敏感性为纵坐标、（1-特异性）为横坐标绘制成曲线，曲线下面积越大，诊断准确性越高。
在ROC曲线上，最靠近坐标图左上方的点为敏感性和特异性均较高的临界值。ROC曲线下的面积值在1.0和0.5之间。在AUC>0.5的情况下，AUC越接近于1，说明诊断效果越好。AUC在0.5～0.7时有较低准确性，AUC在0.7～0.9时有一定准确性，AUC在0.9以上时有较高准确性。AUC=0.5时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值。
本研究中，ROC曲线下面积为94.3%，说明本曲线模型有着较高的准确性。由SPSS自动给出最佳参考值为0.45mmol/L，以此为参考值可使敏感性和特异性最优化。
另外，以0.45mmol/L作为参考值，可得出阳性似然比为19.56，阴性似然比为0.12。阳性似然比为敏感性与（1－特异性）之比，阴性似然比则是（1-敏感性）与特异性之比。阳性似然比、阴性似然比结合了敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值的优点，既可以根据患者有无某项报警症状来做预测，同时又不受被检人群中病变发生率的影响，可用于多种临床环境中，因此是一个相对独立的、更具临床意义的诊断性试验效果的评估指标。当阳性似然比>10或阴性似然比<0.1时，诊断或排除某种疾病的可能性就显著的增加。因此可以认为，本检测方式有着不劣于尿酮的特性。
4结论指血β-OHB检查法提供了一个快速且有效的方案来评估NVP与HG患者。其快速的诊断速度，不依赖血容量及尿量的特性，使得此检查方法有着取代尿酮体检查的潜力，也因其能快速评估和分级NVP及HG患者，而能尽早的对高危患者早期处理，从而降低死亡率及并发症发生率。
参考文献：[1]S.Arora，S.O.Henderson，T.Long，etal.，DiagnosticAccuracyofPoint-of-CareTestingforDiabeticKetoacidosisatEmergency-DepartmentTriageβ-hydroxybutyrateversustheurinedipstick[J]，Diabetescare，2011，34（4）：852-854[2]郝晓红，以腹痛为首发表现的DKA诊治体会[J]，实用糖尿病杂志，2007，（04）：36-37[3]杨文东.游离脂肪酸与妊娠期糖尿病胰岛素抵抗的关系[J].现代检验医学杂志，2013，（1）：124-126.[4]吴正林，何涛君，侯学荣.孕妇在不同糖耐量状态下胰岛β细胞分泌功能和胰岛素抵抗与C肽的关系研究[J].现代检验医学杂志，2012，27（4）：53-54.[5]尹志农，夏良裕，鄢盛恺等.手持式血酮体分析仪的临床评价[J].现代检验医学杂志，2007，22（2）：10-13.作者简介：孙昭（1980-），女，本科，门诊部主任，研究方向：急诊医学。
通信作者：周晨阳（1980-），男，硕士，主治医师，研究方向：心血管外科学。