赵桂芝罗静
新疆维吾尔自治区喀什市地区第一人民医院血液净化中心新疆喀什844000
【摘要】急性药物和毒物中毒，临床上较为常见。对小剂量药物及毒物中毒常采用洗胃，灌肠，利尿及特效解毒药物治疗；但对于毒物剂量大，毒物已吸收入血，且中毒程度深的患者，上述治疗未必显效或显效迟缓。我院于2005年9月开展血液净化工作，积极采用血液灌流（HP）、血液透析（HD）或血液透析/血液灌流（HD/HP）治疗技术，成功的抢救重度药物中毒和食用毒蘑菇中毒病人共34例，效果满意。现报告如下：
【关键词】血液灌流；急性中毒；体会
【中图分类号】R464.56【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-450-01
1临床资料
本组病例共34例，男14例，女20例，维族13例，汉族21例，年龄12～58岁。服用氯丙嗪1～2瓶3例，敌百虫口服约50～100ml9例，发生口角服用不明药物17例，错将75%酒精250ml误当生理盐水输入患者体内1例，输入异型血导致发生溶血反应1例。上述31例病人到本院治疗时间均在3～18h。余3例误食毒蘑菇至中毒的病人，病程已过7d。其中9例伴有消化道出血。处于昏迷状态11例，意识淡漠，反应迟钝4例。伴有抽搐，呼吸困难端坐位9例，1例无尿。34例病人中均伴有血压下降。伴心律失常6例。尿毒氮在17～32mmo1/L，血肌酐在278.4～986μmol/L；肝功能异常28例，谷丙转氨酶在572～3410u/L，谷草转氨酶在44～324u/L，总胆红素在40.4～193.4μmol/L，直接胆红素15.6～80.3μmol/L，间接胆红素在24～113.1μmol/L，乳酸脱氢酶，285～500u/L，a-羟丁酸脱氢酶217～286u/L。入院后经过内科常规治疗2～5h，病情不稳定或呈加重趋势，在征得病人家属同意的情况下行HP或HD/HP治疗，酒精中毒致急性肾衰1例，采用HD治疗5次后小便正常，连续追踪检查3次肾功能正常后痊愈出院；发生溶血反应1例病人，经HD/HP治疗3次后尿液清亮，尿量在2500-3000ml/24h，追踪检查连续3次肾功能恢复正常。其中6例病人，1例单纯使用HP治疗因寒战剧烈，第2日改为HD/HP方法治疗1次后痊愈出院。3例毒蘑菇中毒中12岁女孩行HD/HP1次好转，另2例2次HD治疗后于第3日3人均好转出院，其余病人进行HD/HP治疗1次后均于第3日痊愈出院。
2操作
严格按照产品说明书进行操作，使用产品均为廊坊市受尔血液净化器材厂生产的YS-150一次性碳肾。透析器为常用1.3㎡UF6.8。
3护理观察要点
3.1密切观察患者的血压，脉搏，呼吸，心电图变化和动脉血氧饱和度，施行连续性检测，并给予吸氧。由于上述病人常合并休克，深昏迷，机体反应能力差等，加之HP开始或HD/HP开始1h内均伴有不同程度的血压下降，最低达40/20mmHg，因此需密切观察血压变化。我们常采用缓慢增加血流速度，从50～70ml/min开始，在逐渐适应后不断调整血流速度直至180～200ml/min，并采取去枕平卧位，同时从管路的静脉端交替注射高渗葡萄糖40～100ml或10%NaC140～100ml，也可间或快速静点5%NaHCO3250ml或生理盐水250～2000ml，以补充血容量，常获较好疗效。经上述治疗后血压仍很低，用5%GS250ml+多巴胺40mg，阿拉明10mg缓慢静点以维持血压，可继续行灌流治疗。
3.2罐内凝血罐内凝血可使灌流效果大减甚至被迫终止灌流。其发生原因与肝素量不足或血流太慢，血小板堆积在碳粒上所致；为防止罐内凝血我们采取了以下措施：首先在生理盐水500ml内加45mg肝素进行罐内最后冲洗，使罐内及管腔内拥有一定量的肝素浓度，其次为全身肝素化；肝素化程度要充分，首剂注入静脉内的肝素为1～1.5mg/kg，灌流开始后设定2mg/h进行追加。在灌流开始1h内患者均有不同程度的血压下降，此时血流应减慢。为防止罐内凝血，所以严密观察适当调整肝素用量。由于罐内温度过低，我们采用再加透析器1个，既减少了凝血的可能，又对患者静脉血液加温，不仅消除了病人的不适，同时又增加了治疗效果，使病人情况不断改善。
3.3出血的观察活性炭可以吸附血中的部分血小板及一些凝血因子和纤维蛋白，再加上灌流时需要较正常透析时较大的肝素抗凝，可使病人出现不同程度的出血现象，表现为皮下出血或血肿，常发生于灌流即将结束时，本组1例在收机时出现皮下血肿，给予鱼精蛋白50mg静脉推注中和体内的肝素，收机后局部加压4h，效果良好。
3.4空气或碳微粒栓塞空气栓塞是由于动、静脉管路与灌流器连接不紧密或无空气监护装置情况下容易发生，碳微粒栓塞是由于灌流前未冲干净，致使碳微粒进入血液循环或滤网破损碳微粒随血进入体内引起。由于我们采取HD/HP方法，从未发生此类。
3.5寒战、发热一般在环境温度过低或致热原污染时发生，本组1例病人在首次单纯HP治疗半小时后发生，均推断为罐内温度过低所致。给予局部热敷，足底热敷和静推地塞米松5mg后缓解，次日行HD/HP串联治疗后效果满意，再未发生上述症状。
4体会
4.1进行灌流治疗前常规进行肾功，离子和血常规，凝血酶原测定，具有重要的参考治疗价值。
4.2肝素是目前较为理想的体外抗凝剂，但同时引起体内凝血障碍，其出血发生率与剂量有关，一般为10%.灌流治疗肝素用量较透析为大，故因酌情加减。
4.3血压的维持是穿刺成功和顺利治疗的先决条件。
4.4恒定的血流量阻止了血红蛋白，血小板和白细胞在膜上的聚集，从而可阻遏血栓形成过程的触发，由于凝血多发生于开始半小时内，对于血流较慢者，此时给予生理盐水快速冲洗200ml，减少了罐内凝血的发生。
参考文献
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[2]徐晨艳，宋洁，于东辉.血液灌流+透析治疗药物毒物中毒的护理体会[A].中华医院管理学会血液净化中心管理分会2004年会论文汇编[C].2004